為北京醫(yī)保參保人定制的北京普惠健康保日前上線。針對市民近日來最關注的熱點問題，記者聯(lián)系相關負責人進行了解答。很多市民都關心，如果首次投保為健康人群，保障生效后因患特定既往癥并發(fā)生理賠，第二年續(xù)保是否屬于特定既往癥人群？

針對特定既往癥人群，北京普惠健康保通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，讓很難買到市面上商業(yè)健康險的這類群體“可投保、可理賠”。特定既往癥包括惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等五類。

健康人群在連續(xù)參保的情況下，一旦出現(xiàn)特定既往癥，參保人仍然可以按照健康人群的標準高比例賠付，應注意自身保障的連續(xù)性。

“投保是為了抵抗風險，防止大病導致的嚴重經濟負擔，并且沒有特定既往癥的市民現(xiàn)在投保后，在患了五類既往癥后，理賠時是按健康人群的高比例來賠付的，身體健康時早投�？色@高比例賠付�！毕嚓P負責人表示。

舉例來說，假設Y先生以健康人群身份投保，因肺癌多次住院治療，總治療費用85.2萬元，其中醫(yī)保報銷25.45萬元，大病保險報銷25.41萬元，個人還需承擔醫(yī)療費用34.34萬元（自付14.64萬元+自費19.7萬元）。為了得到更好的治療，醫(yī)生建議他使用肺癌特藥歐狄沃，光藥費開銷就高達39.96萬元。投�！氨本┢栈萁】当！焙�，Y先生只花195元就能獲得賠付44.45萬元。

這個賠付數(shù)字是如何計算出來的？根據保障方案，賠付金額包括三部分，分別為醫(yī)保內門診+住院醫(yī)療費用（自付一+自付二）賠付、醫(yī)保外住院醫(yī)療費用（自費）賠付、外購特藥賠付。第一部分賠付金額為【14.64萬元-3.04萬元（免賠額）】*80%，即9.28萬元；第二部分為【19.7萬元-2萬元（免賠額）】*70%，即12.39萬元；第三部分為【39.96萬元-2萬元（免賠額）】*60%，即22.78萬元。由此計算，這三個賠付數(shù)字加起來為44.45萬元。

值得一提的是，如果Y先生選擇海外特藥，第三部分的賠付金額為32.17萬元，總賠付金額達到了53.84萬元。假設另一位X先生已經患有肺癌，大多數(shù)的商業(yè)醫(yī)療險都不能保，或者能保不能賠，有了“北京普惠健康�！焙�，他不但可以參保，在符合賠付條件的范圍內也可以獲得賠付，只是作為既往癥人群，免賠額和賠付比例和健康人群有所差異。

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