作者： 萬祺
近日，哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授作《破碎的美國醫(yī)療衛(wèi)生體系：根本問題與解決之道》報告，其中闡釋的“醫(yī)院、藥企、保險公司、政客，都從臃腫的美國衛(wèi)生體系吃奶，而把‘改革’這件工具扔在一邊”，發(fā)人深思、警醒。就一些破碎情形，我們繼續(xù)做些探討。
破碎情形一：美國很多醫(yī)院、診所在支付端，對接30~50家保險公司。
宏觀上，因為多渠道付費，每個保險公司擬定自己的付費標準及規(guī)則，造成高昂的行政費用和管理費用。微觀上，像美國這種碎片化的體系，必須需要較為先進的信息化、智能化管理系統(tǒng)。對于多渠道付費的宏觀市場趨勢，即便我們嘗試控制，也難以做到。對于支付體系的信息化基礎、互聯(lián)互通，我們要積極重視發(fā)展，著手探索。
筆者有三個思考：一是醫(yī)保、商保、醫(yī)院、診所在支付、結算、清算這些環(huán)節(jié)上，有可能信息透明、互通么？這是一個大的、靠前的思考。二是假如現(xiàn)在或者未來對信息透明、互通能給出肯定答案，實現(xiàn)這些功能的實體平臺，市場能做嗎？商保會主動去做嗎？或者醫(yī)保會主動去做。三是在目前的支付體系、平臺建設中，就應當預留接口，引領行業(yè)、市場共建一些共用的標準。
以筆者觀察，如果說醫(yī)保是更重視待遇的話，商保就更重視支付。美國為什么有MA（商業(yè)保險公司提供的醫(yī)保優(yōu)勢計劃，即Medicare Advantage）？我國為什么將長期護理保險、居民大病保險交社會資本承辦？原因之一是支付管理十分繁瑣。我國實現(xiàn)貧困人口市域內“一站式結算”，離不開信息化工具支持，做好信息化，付遍天下。
破碎情形二：美國民營醫(yī)院占80%，非營利醫(yī)院占80%，診所采取營利性。實證研究發(fā)現(xiàn)，自上而下的責任醫(yī)療組織（ACOs）幾乎沒有給病人帶來什么好處，而自下而上的“患者之家”（Medical homes）更有效。
醫(yī)療衛(wèi)生機構是否營利性質，在于為社區(qū)或為投資者的理念差別。筆者觀察，美國采取了營利性質診所在基層醫(yī)療、初級保健，而非營利醫(yī)院主導提供重特大疾病治療服務。也就是說：一方面，在全系統(tǒng)里為營利、逐利適度放開一定空間，兼顧經(jīng)濟社會承受能力和道德批評，口子開在基層相對妥當。另一方面，關心、關注非營利性質醫(yī)療衛(wèi)生機構具體服務行為，是否真的符合患者獲益、支付效率？如果不是，又要接受哪些政策或市場的調控措施。
關于美式分級診療的研究感悟，似乎也適用于我國分級診療的階段性總結或預告。自上而下，確實不如自下而上。前者是分攤原理，后者有戰(zhàn)略購買（一種系統(tǒng)性的、以數(shù)據(jù)分析為基礎的采購方法）。運用前者原理，把治療需求化整為零雖好，機制運行時缺少束縛，容易坍塌。而后者以患者的突出需求為導向，聚沙成塔，使向上轉診成為化解供需能力矛盾的出口。舉例而言，我國有一部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的平臺型企業(yè)從幫助患者掛號做起，爭議較小。醫(yī)療衛(wèi)生費用重心落在中下層，分級診療才具有戰(zhàn)略購買的談判砝碼。
在美國，醫(yī)院與醫(yī)生之間的關系，可用相互支撐、彼此獨立來形容。比照我國當下：一方面，醫(yī)生集團的發(fā)展擁抱新理念；另一方面，醫(yī)院集團的發(fā)展迎來新階段。兩者都在乎名譽、原則、效率、管理、技術、人文。伴隨分級診療政策、市場的形成，中美兩國同時面臨的“�？漆t(yī)生多、家庭醫(yī)生不足”問題將緩解。成功的分級診療將從基層轉診量上保證較高等級醫(yī)院的�？漆t(yī)生不缺病患、不缺職業(yè)、收入上的安全感，將允許醫(yī)聯(lián)體內出現(xiàn)醫(yī)生集團現(xiàn)象。
破碎情形三：美國醫(yī)療支付體系演變：1983年以前，按項目付費；1983~1990年，醫(yī)院采取DRGs，醫(yī)生采取按項目付費，藥物采取按項目付費；1990年至今，醫(yī)院采取DRGs，醫(yī)生采取按項目付費、按人頭付費、工資，藥物采取按項目付費。美國藥品批發(fā)商和藥品管理公司與藥廠談判得到最低價格，零售商則選擇價格最低的批發(fā)商。無論如何，藥品銷售是利潤最高的產(chǎn)業(yè)。
如果說美國也有“三醫(yī)聯(lián)動”，那大概是：商保、醫(yī)療、新醫(yī)藥技術之間的籠統(tǒng)影響。我國在當前要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體系內更有效的效率聯(lián)動改革：一方面，必須克服強大的既得利益集團之間互不理睬的僵持狀態(tài)，比如商保和帶灰色的醫(yī)療之間。商保需被說服、引導到戰(zhàn)略購買，包括但不限于按項目付費、按DRGs、捆綁支付。另一方面，招采常態(tài)化、擴大化，是醫(yī)療支付體系變革的一部分。通過醫(yī)生自由化、醫(yī)院定點化，醫(yī)保、商保希望塑造強勢。
藥品銷售是利潤最高的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行需要流量，主要依靠買方及其組織，而非供方及其利益集團（批發(fā)商、零售商、醫(yī)院、診所）。因為供方及其利益集團在前期市場中發(fā)展過度，已經(jīng)供大于求，就可由保險支付方、互聯(lián)網(wǎng)平臺來組織、嫁接用戶流量，并且在此過程中，還將提供附加值服務。即便對于創(chuàng)新藥、孤兒藥等供小于求的產(chǎn)品，因為支付方鍛煉了心態(tài)、打法，也無懼。
破碎情形四：美國對老年人群有Medicare，對低收入人口有Medicaid（醫(yī)療援助），又有眾多MA項目。
某種程度而言，美國對低收入人口參保后的待遇保障，提供基本福利服務包。因為MA項目等的蓬勃發(fā)展，低收入人口的待遇水平相對穩(wěn)定，也可以保持相對下降或可控上升。這為我國完善醫(yī)療救助及醫(yī)保扶貧機制提供了啟示和選擇：一方面，可將醫(yī)療救助視為基本醫(yī)保內涵的一部分，僅在補充補償方面提供特殊照顧；另一方面，可將醫(yī)療救助視為重點監(jiān)控的專門項目、制度安排，在現(xiàn)階段充分保持獨立。從精益化管理角度看，筆者傾向于后者。
因為堅持待遇與繳費掛鉤，全民醫(yī)保在應保盡保、保障基本的同時，必須兼顧公平、效率。所謂公平，不僅有社會性的公平，也有經(jīng)濟性的公平。所謂效率，不僅有全部人群的效率，也有特殊人群的效率。假如對醫(yī)療救助的待遇享受，實行“限制水平、限制服務、限制人群”，那么從“限制人群、限制服務”入手，輿論和難度相對要小。
講座最后，蕭教授對我國避開美國破碎醫(yī)療衛(wèi)生體系陷阱，分析了中國優(yōu)勢，即：相對單一的支付者、強效力的帶量采購、較發(fā)達的網(wǎng)絡互通。從國際比較看，美國商保做大有一定特殊性，其他國家和地區(qū)留給商保的空間普遍不大。當前，我國商業(yè)健康險發(fā)展面臨較大空間，同時，不排除醫(yī)保把給予的某一塊空間隨時隨地收納回來。商保處于醫(yī)療衛(wèi)生體系破碎、將碎、不碎的變化環(huán)境中，既要奮力包裝體面及內涵，也要兼顧非營利性，準備好返璞歸真。
（作者系醫(yī)保領域研究者，絲路國際產(chǎn)能合作促進中心研究員）
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