[ 近年來，由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及報(bào)銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。 ]
事關(guān)近3.3億人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革大幕將啟，單位繳費(fèi)不再劃入、賬戶規(guī)�？s小但不取消、門診報(bào)銷50%以上、家庭共用醫(yī)保賬戶等多項(xiàng)舉措已箭在弦上。
8月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下稱《指導(dǎo)意見》），就醫(yī)保個(gè)人賬戶改革內(nèi)容向全社會(huì)征求意見。
這是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保制度建立22年以來第一次對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行重大改革。改革的核心是在不增加企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提之下，通過調(diào)整個(gè)人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
這項(xiàng)改革不僅能夠補(bǔ)上我國(guó)醫(yī)保門診保障不足的短板，還將通過擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的支出范圍，尤其是允許配偶、父母、子女求醫(yī)問藥時(shí)都可以使用參保人賬戶內(nèi)資金等措施，激活8000億元沉睡在個(gè)人賬戶中的醫(yī)保資金。
中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨表示，調(diào)整個(gè)人賬戶勢(shì)在必行，但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。長(zhǎng)期來看，隨著門診統(tǒng)籌待遇在保障的病種和服務(wù)范圍、保障水平、保障人群等方面的完善，職工醫(yī)保參保人的門診就醫(yī)可以得到更加充分的保障。
個(gè)人賬戶規(guī)模縮小但不取消
醫(yī)保個(gè)人賬戶從建立開始就爭(zhēng)議不斷。隨著醫(yī)保個(gè)人賬戶在運(yùn)行中的弊端漸漸凸顯，近些年來學(xué)界要求盡快改革的呼聲越來越高。在這種背景下，2010年10月通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)不再有職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的表述。
醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方向在今年3月的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中已經(jīng)定調(diào)，意見提出，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
此次《指導(dǎo)意見》提出了建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的5項(xiàng)措施。其中三項(xiàng)核心舉措為：增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力；改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法；規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。兩項(xiàng)配套措施為：加強(qiáng)監(jiān)督管理；完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制。
在三項(xiàng)核心舉措中，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法備受關(guān)注。此前，在醫(yī)保個(gè)人賬戶改革路徑的討論中有兩個(gè)方向，第一選項(xiàng)是取消個(gè)人賬戶，該措施有利于最后實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項(xiàng)是對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整改善，包括逐步縮小個(gè)人賬戶規(guī)模。
最終政府選擇了更加穩(wěn)妥的后一種方案，在縮小個(gè)人賬戶的同時(shí)保留了個(gè)人賬戶。根據(jù)《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（下稱“醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)”），參加職工醫(yī)保的有32925萬人，其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。下一步這近3.3億的個(gè)人賬戶都將縮小，在職職工的單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，不繳費(fèi)的退休人員將采取定額劃入的辦法。
《指導(dǎo)意見》提出，科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
我國(guó)現(xiàn)行的是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。政策規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的保費(fèi)中30%計(jì)入個(gè)人賬戶，70%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌。
改革之后的不同是，個(gè)人繳納的2%仍將劃入個(gè)人賬戶，但單位繳納的30%不再劃入個(gè)人賬戶，也就是說，個(gè)人賬戶的規(guī)�？s小了。
第一財(cái)經(jīng)了解到，目前我國(guó)單位繳費(fèi)的平均費(fèi)率為職工工資總額的7.58%，它的30%約等于職工工資總額的2%。下一步這部分資金將不納入個(gè)人賬戶，而是統(tǒng)一進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的池子，用于提高門診保障的水平。
門診報(bào)銷從50%起步
《指導(dǎo)意見》提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。
門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，門診部分的費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金來支付。
《指導(dǎo)意見》同時(shí)提出，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)科學(xué)保障研究院研究員王宗凡表示，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷已經(jīng)達(dá)到80%以上，但門診保障比較薄弱。門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個(gè)人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實(shí)并不是如此，門診疾病費(fèi)用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費(fèi)用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。
“我國(guó)的醫(yī)保制度應(yīng)該從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，首要的是將減少劃入個(gè)賬的資金用于門診共濟(jì)保障，還要擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢病的范圍，將費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診疾病納入到支付范圍�！蓖踝诜舱f。
家庭共用激活8000億醫(yī)保個(gè)賬資金
此次醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)改革在個(gè)人賬戶上是增量改革，個(gè)人賬戶的已有積累資金（存量資金）明確歸個(gè)人所有，未來個(gè)人賬戶依然存在。在此基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》提出擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個(gè)人賬戶資金的使用效率。
醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存已達(dá)8426億元。
大量個(gè)人賬戶資金的沉淀也是一個(gè)值得關(guān)注的問題，近年來，由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及報(bào)銷待遇的提高，多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。
《指導(dǎo)意見》提出，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用�？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑�、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
同時(shí)，《指導(dǎo)意見》還探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
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