“藥轉(zhuǎn)�！苯型Ｒ荒暧杏啵O(jiān)管有了再次出手的預(yù)兆。近期，監(jiān)管要求報(bào)送特藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品清單，與鎂信健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品被重點(diǎn)提及。
以“創(chuàng)新支付”之名，行“藥轉(zhuǎn)�！敝畬�(shí)，隨著監(jiān)管的出手，這種異化短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的偽創(chuàng)新也被推上臺(tái)前，連同走量的保險(xiǎn)公司一起，那些隱匿在保險(xiǎn)公司和藥企背后“穿針引線”的第三方醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，成為風(fēng)口浪尖。
鎂信健康是其中的典型——既是國內(nèi)“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”模式的代表企業(yè)，亦是“藥轉(zhuǎn)�！憋L(fēng)波下眾矢之的。
如今，當(dāng)監(jiān)管開始常態(tài)化糾偏，一個(gè)新的問題也隨之成型：險(xiǎn)企賠本攢局，藥企、TPA公司撈金的模式終結(jié)，一年轉(zhuǎn)型期后，“鎂信健康們”在拿什么撐起所謂的創(chuàng)新支付？
監(jiān)管風(fēng)又起
健康險(xiǎn)又成焦點(diǎn)。根據(jù)多位業(yè)內(nèi)人士的消息，近日國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局向部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，要求相關(guān)公司協(xié)助提供2022年8月1日以來修訂及新開發(fā)的相關(guān)在售產(chǎn)品清單。
去年“藥轉(zhuǎn)保”風(fēng)波中心的特藥險(xiǎn)以及保險(xiǎn)公司與第三方平臺(tái)“合謀”的偽保險(xiǎn)問題，都有被重點(diǎn)關(guān)注的趨勢(shì)。
報(bào)道稱，北京監(jiān)管局要求報(bào)送的產(chǎn)品包括四類：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；二是因糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等單一病因?qū)е碌奶囟ㄋ幤泛秃牟馁M(fèi)用保險(xiǎn)；三是保險(xiǎn)責(zé)任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險(xiǎn)產(chǎn)品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。
大約一周前，剛有媒體報(bào)道稱，監(jiān)管部門已向相關(guān)保險(xiǎn)公司傳達(dá)了《關(guān)于部分短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求明確保額、免賠額、賠付比例等短期健康險(xiǎn)規(guī)則，以進(jìn)一步規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營、防范噱頭營銷，發(fā)揮健康保險(xiǎn)保障作用。
而這已經(jīng)是監(jiān)管在11月當(dāng)月發(fā)布的第三份有關(guān)短期健康險(xiǎn)監(jiān)管文件。
11月6日，監(jiān)管曾連發(fā)兩文規(guī)范短期健康險(xiǎn)，指出近期在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，部分保險(xiǎn)公司經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在產(chǎn)品設(shè)計(jì)不審慎、銷售管理薄弱、客戶服務(wù)不到位等問題，并進(jìn)一步對(duì)短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)、產(chǎn)品定價(jià)、銷售隊(duì)伍及第三方渠道管理、理賠等進(jìn)行約束。
這樣的情況很難不讓人聯(lián)想到去年8月的“藥轉(zhuǎn)�！憋L(fēng)波。彼時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》，指出部分財(cái)險(xiǎn)公司異化短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，要求各公司及時(shí)排查并報(bào)送自查整改報(bào)告。
至此，業(yè)內(nèi)暗行已久的“藥轉(zhuǎn)�！睆氐赘〕鏊妗�(jù)了解，“藥轉(zhuǎn)�！币脖环Q作“帶病體藥品保險(xiǎn)”，在這個(gè)過程中，保險(xiǎn)公司并不涉及風(fēng)險(xiǎn)管理，只負(fù)責(zé)“走賬”，扮演“支付通道”的角色。
保險(xiǎn)公司成了“傀儡”，TPA企業(yè)則像是背后真正的“操盤手”。TPA機(jī)構(gòu)即健康險(xiǎn)第三方服務(wù)公司，其運(yùn)營邏輯，是一邊靠開設(shè)或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，一邊再憑借帶量采購與醫(yī)藥公司談判，從而獲得藥品價(jià)格上的優(yōu)惠。
與此同時(shí)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司缺乏特藥責(zé)任的定價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，TPA們則提供支持，獲得相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。業(yè)內(nèi)曾評(píng)價(jià)，國內(nèi)TPA基本上是伴隨著健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展起來的。
而“藥轉(zhuǎn)保”的完成，通常需要TPA企業(yè)從中牽線搭橋，比如幫助保險(xiǎn)公司為藥企找到有用藥需求的人群，實(shí)現(xiàn)特藥集中采購，并給予患者一定折扣。
如此一來，患者支付的藥價(jià)降低，醫(yī)藥公司拓寬支付場(chǎng)景，保險(xiǎn)公司獲得保費(fèi)收入，而TPA企業(yè)既能獲得與實(shí)體藥店合作的機(jī)會(huì)和毛利，也能收獲來自于保險(xiǎn)公司的“返點(diǎn)”收益。
單是藥企方面，業(yè)內(nèi)人士透露，TPA企業(yè)能夠拿到的“通道費(fèi)”就有15%-20%左右。
TPA企業(yè)在一些創(chuàng)新藥方面，還起到了藥企與醫(yī)保局談判之間的“緩沖作用”。因?yàn)獒t(yī)保局與藥企談判是以藥企打折后的價(jià)格為基準(zhǔn)，進(jìn)入醫(yī)保之前，藥品定價(jià)較高，但實(shí)際賣給患者的價(jià)格通常不會(huì)達(dá)到原價(jià)，走TPA企業(yè)的通道，就能夠?qū)崿F(xiàn)為患者打折，同時(shí)明面上并不降價(jià)，從而調(diào)低醫(yī)保局談判的壓價(jià)空間。
曾有媒體報(bào)道稱，業(yè)內(nèi)大小保司、一系列TPA公司都曾廣泛參與“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)，而在2021年原銀保監(jiān)會(huì)就已經(jīng)要求各保險(xiǎn)公司自查關(guān)于某頭部TPA公司和某第三方支付平臺(tái)的往來業(yè)務(wù)、規(guī)避金融風(fēng)險(xiǎn)。而后，“藥轉(zhuǎn)�！钡恼w業(yè)務(wù)量即有所萎縮，“但有的公司不收手，監(jiān)管只好站出來了”。
“藥轉(zhuǎn)�！卑刀汝悅}？
在“藥轉(zhuǎn)�！钡倪^程中，創(chuàng)新支付成了幌子。公開資料顯示，常規(guī)的創(chuàng)新支付，通常是指特藥產(chǎn)品無法進(jìn)入醫(yī)保目錄的情況下，運(yùn)用保險(xiǎn)技術(shù)增強(qiáng)患者支付能力的辦法，特藥險(xiǎn)及惠民保中的特藥責(zé)任即為代表。
而真正的創(chuàng)新支付產(chǎn)品與“藥轉(zhuǎn)保”的不同之處在于，前者的補(bǔ)貼方是藥企，與保險(xiǎn)公司的合作只是錦上添花，后者的補(bǔ)貼方則直接變?yōu)楸ｋU(xiǎn)企業(yè)，以補(bǔ)貼換保費(fèi)規(guī)模增長，大數(shù)法則成為空殼。
鎂信健康常把自己形容為一座橋。這座橋連接起了一個(gè)復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)，患者、醫(yī)院、藥企和保險(xiǎn)皆在其中。而鎂信健康需要做的，就是以所謂的“創(chuàng)新醫(yī)療(002173)支付模式”，搭起這座金融和醫(yī)療之間的橋。
去年的“藥轉(zhuǎn)�！憋L(fēng)波中，外界就曾討論稱鎂信健康“壓力山大”。在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)，一位業(yè)內(nèi)人士也提到，在“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的整個(gè)模式中，鎂信健康承擔(dān)的最主要角色就是“藥轉(zhuǎn)�！�。
此次國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局要求報(bào)送與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，也自然有這方面的考量。
當(dāng)藥轉(zhuǎn)保的路子走不通，圍繞鎂信健康當(dāng)下的業(yè)務(wù)抓手以及在“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”模式的各個(gè)環(huán)節(jié)中的角色，鎂信健康回復(fù)北京商報(bào)稱，“致力于多元化的創(chuàng)新支付方案，打通患者、藥企以及商保公司，推動(dòng)金融工具與醫(yī)療領(lǐng)域深度融合”。
鎂信健康所謂“創(chuàng)新支付”商業(yè)模式，以及這種創(chuàng)新支付與“藥轉(zhuǎn)保”存在怎樣的關(guān)系不得而知。
在給北京商報(bào)記者的回復(fù)中，鎂信健康明確表示，在業(yè)務(wù)開展過程中，鎂信健康高度重視監(jiān)管要求，積極保持與相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的持續(xù)匯報(bào)與溝通。
復(fù)盤過去一年，鎂信健康似乎已經(jīng)走出“藥轉(zhuǎn)�！钡年庼�，而保險(xiǎn)可能就是鎂信健康下一步的重點(diǎn)發(fā)力方向。不久前，張小棟一封內(nèi)部信，“揭秘”了保險(xiǎn)界老將王潤東的新去處，“接下來，他將與我緊密配合，逐步參與到公司的各項(xiàng)經(jīng)營管理活動(dòng)中”。
王潤東的入局有些“一脈相承”。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)北京商報(bào)記者提到，太保壽險(xiǎn)曾經(jīng)的董事長徐敬惠目前是鎂信健康副董事長，互相引薦也很正常。
兩年吸納兩位保險(xiǎn)老將，鎂信健康對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的傾斜越發(fā)明顯。對(duì)于未來業(yè)務(wù)的重點(diǎn)，鎂信健康對(duì)北京商報(bào)記者引用了王潤東近期在公開場(chǎng)合上的表述：“鎂信健康將發(fā)揮行業(yè)鏈接作用，打通保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥之間的產(chǎn)業(yè)壁壘，助推產(chǎn)業(yè)協(xié)同及創(chuàng)新融合�！�
在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長李文中分析稱，早年醫(yī)療險(xiǎn)特別是短期醫(yī)療險(xiǎn)其實(shí)還是虧損的多，近兩年才開始有輕微盈利。但真正重要的是，醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)的市場(chǎng)空間大。
“人口老齡化帶來的不僅是養(yǎng)老問題，還有醫(yī)療問題”，李文中稱，保險(xiǎn)參與養(yǎng)老問題的解決，更多還是從儲(chǔ)蓄的角度出發(fā)，而且大量其他金融機(jī)構(gòu)同樣能夠參與進(jìn)來，競(jìng)爭(zhēng)異常激烈。但醫(yī)療保險(xiǎn)這部分，其他金融機(jī)構(gòu)是無法進(jìn)入的，這也意味著留給保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)空間更大。
趙衡則認(rèn)為，監(jiān)管叫停“藥轉(zhuǎn)�！焙�，在藥品銷售領(lǐng)域，鎂信健康既沒有自己的藥店，也不像京東等平臺(tái)擁有自有流量，線上線下的路都走不通，這種情況下只能走保險(xiǎn)這條路。
左手惠民保，右手特藥險(xiǎn)
從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上看，鎂信健康的發(fā)展軌跡里有兩個(gè)關(guān)鍵詞，一個(gè)是惠民保，另一個(gè)是特藥險(xiǎn)，價(jià)值不菲的創(chuàng)新藥械是串聯(lián)起這兩個(gè)關(guān)鍵詞的最核心主線。
本月初，鎂信健康與海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局開啟戰(zhàn)略合作2.0，成果之一即為“樂系列”創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的發(fā)布。據(jù)介紹，“樂系列”旗下的“樂·安心”產(chǎn)品就是基于特藥險(xiǎn)升級(jí)的產(chǎn)品，共納入400余種創(chuàng)新特藥和高值器械等。
公開報(bào)道顯示，2020年8月2日，海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)正式開啟“樂城全球特藥險(xiǎn)”的投保通道，樂城特藥險(xiǎn)正是海南省2020年重大惠民項(xiàng)目之一。
在這之前，鎂信健康最常“捆綁”出現(xiàn)的領(lǐng)域同樣是各地的惠民保產(chǎn)品，“鎂信健康將CAR-T療法納入多個(gè)惠民保項(xiàng)”等宣傳內(nèi)容不勝枚舉。
在諸多公開場(chǎng)合，鎂信健康在惠民保項(xiàng)目上的成績也被屢次提及。在給北京商報(bào)記者的回復(fù)中，鎂信健康也提到，鎂信健康已經(jīng)累計(jì)覆蓋全國159座城市，為1.36億居民提供健康保障服務(wù)。
同時(shí)，鎂信健康強(qiáng)調(diào)，未來將繼續(xù)立足惠民�？沙掷m(xù)發(fā)展，圍繞惠民�；I資、支付和服務(wù)三端發(fā)力，為惠民保高效提供全鏈路解決方案。
某種程度上說，鎂信健康的業(yè)務(wù)前景正是由創(chuàng)新藥、惠民保和特藥險(xiǎn)支撐起來的。
曾有媒體援引行業(yè)人士的分析指出，鎂信健康在惠民保方面主要提供三大業(yè)務(wù)，包括特藥供給和理賠服務(wù)，幫助保險(xiǎn)公司進(jìn)行項(xiàng)目運(yùn)營以及參與惠民保產(chǎn)品推廣銷售。
而惠民保作為目前最大體量的健康體和帶病體商業(yè)保險(xiǎn)，其中特藥理賠總額仍然只占很小的份額，不足以扛起高價(jià)藥品商保支付的大旗�；菝癖Ｌ厮幏⻊�(wù)能夠?yàn)殒V信健康帶來多少收入，鎂信健康是否存在有效的商業(yè)盈利模型等，在行業(yè)內(nèi)仍有各種聲音。
此外，上述媒體還曾提到，惠民保產(chǎn)品傭金比例低至5％，這也意味著5％的傭金是否足以支撐鎂信健康付出的成本、所獲客戶是否有其他長期產(chǎn)出、與合作保險(xiǎn)公司之間如何劃分客戶歸屬和服務(wù)界限，都是市場(chǎng)關(guān)注的核心。
對(duì)于在惠民保項(xiàng)目方面的傭金比例及收支情況，北京商報(bào)記者聯(lián)系到了鎂信健康，但對(duì)方未作出明確回應(yīng)。
今年7月，鎂信健康在其官方公眾號(hào)上發(fā)布2023半年報(bào)，普惠健康就是第一個(gè)被詳細(xì)提及的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，截至2023年6月，鎂信健康助力惠民保賠付金額累計(jì)8.5億元。在高值特藥方面，擴(kuò)容各地特藥保障藥品清單，覆蓋藥品種類數(shù)量占全國項(xiàng)目總數(shù)90%以上。
但惠民保本身的發(fā)展，也面臨著“成長的煩惱”。今年6月，中再壽險(xiǎn)發(fā)布《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報(bào)告提到：“根據(jù)我們對(duì)多個(gè)項(xiàng)目的觀察，雖然總參保人數(shù)續(xù)年穩(wěn)定，但每年仍有20%-30%的人群退出。”
李文中也提到，業(yè)內(nèi)對(duì)于惠民保制度本身的可持續(xù)性還是存在一定質(zhì)疑的，從2022年開始，惠民保整體的承保人規(guī)模擴(kuò)大就已經(jīng)有些吃力了，即便規(guī)模還能維持，靠的也往往是新加入的人，之前的人續(xù)保率并不高。
“惠民保雖然不排斥有基礎(chǔ)疾病的人參與，但帶病投保的人獲得賠付的比例其實(shí)大大低于沒有疾病的人，現(xiàn)在很多惠民保產(chǎn)品的條款中都有了這樣的限制�！崩钗闹姓f道。
“惠民保和特藥險(xiǎn)都面臨著同一個(gè)問題，就是價(jià)格比較低，盤子也較小�！壁w衡總結(jié)稱，惠民保的增速放緩，也就意味著靠惠民保講故事的公司“沒有什么辦法了”。
對(duì)此，鎂信健康回應(yīng)北京商報(bào)記者稱，當(dāng)前，惠民保發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入到精細(xì)化運(yùn)營和探索可持續(xù)發(fā)展階段。鎂信健康已在多個(gè)城市做到一站式結(jié)算，能夠?qū)ㄙ徦幵趦?nèi)的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)緊密結(jié)合。
同時(shí)，鎂信健康探索為不同人群提供個(gè)性化的保險(xiǎn)保障，逐步拓寬保險(xiǎn)保障的范圍，讓老年人、既往癥患者可投可保。
商業(yè)模式之謎
盡管商業(yè)模式眾說紛紜，但“燒錢”顯而易見。今年1月，鎂信健康宣布完成C+輪融資，有媒體報(bào)道稱這已經(jīng)是鎂信健康成立以來完成的第8輪融資，而在2021年鎂信健康估值已超過百億。
但趙衡認(rèn)為，這些融資都是之前的，“與當(dāng)下沒有關(guān)系”。
值得一提的是，去年的“藥轉(zhuǎn)保”風(fēng)波中，與鎂信健康一同被提及的，還有同類型企業(yè)藥聯(lián)健康。
目前藥聯(lián)健康官網(wǎng)的新聞動(dòng)態(tài)已停止在2022年12月，其他包括核心業(yè)務(wù)及產(chǎn)品、核心能力、合作伙伴等在內(nèi)的多個(gè)頁面無法打開，官網(wǎng)顯示的“藥店寶App”二維碼也已經(jīng)掃不出相關(guān)內(nèi)容。
趙衡稱，也是因?yàn)槿ツ辍八庌D(zhuǎn)�！钡娘L(fēng)波，藥聯(lián)健康已經(jīng)倒閉了，“一直拖到今年8、9月才破產(chǎn)”。對(duì)此，北京商報(bào)記者向藥聯(lián)健康進(jìn)行了核實(shí)，但截至發(fā)稿未收到回復(fù)。
官網(wǎng)顯示，藥聯(lián)健康為上海聚音信息科技有限公司旗下品牌。根據(jù)天眼查信息，今年6-10月期間，該公司共有3條被申請(qǐng)破產(chǎn)的案件信息。9-10月，該公司共有6條因未按時(shí)履行法律義務(wù)而被多地法院強(qiáng)制執(zhí)行的信息。
拋開運(yùn)轉(zhuǎn)失靈的藥聯(lián)健康，就像北京監(jiān)管局所提到的那樣，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)+藥+險(xiǎn)”模式的代表企業(yè)，除了鎂信健康，還有圓心科技以及思派健康，其業(yè)務(wù)方向也大體相同。
與鎂信健康對(duì)標(biāo)，圓心科技主攻惠民保的業(yè)務(wù)板塊歸類于“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)端賦能服務(wù)”部分，思派健康類似的業(yè)務(wù)則被歸納為“健康保險(xiǎn)服務(wù)”部分。
目前鎂信健康尚未披露具體的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，但圓心科技的招股書顯示，2020-2022年，其醫(yī)療產(chǎn)業(yè)端賦能服務(wù)板塊帶來的收益只占圓心科技總收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。相比起來，同期圓心藥房所在的院外患者服務(wù)帶來的收入分別占據(jù)了總收入的97.5%、94.6%及93.7%。
思派健康2023年中報(bào)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，其健康保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)現(xiàn)收入1.09億元，占當(dāng)期24.38億元總收入的占比只有大約4%，而其特藥藥房業(yè)務(wù)收入占比則達(dá)到88.5%。
值得一提的是，今年5月，圓心科技第四次在港交所遞表申請(qǐng)IPO，目前尚未有結(jié)果。思派健康已于2022年上市，今年上半年，思派健康虧損同比大幅收窄76.8%至3318.9萬元，整個(gè)2022年思派健康虧損達(dá)到了2.59億元。
而鎂信健康上一次傳出上市時(shí)間的猜測(cè)，還停留在2021年。
北京商報(bào)記者 楊月涵
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