專訪合肥市醫(yī)保局局長唐世金：醫(yī)保支付方式改革有效遏制醫(yī)療費用不合理增長，群眾次均個人負擔(dān)費用同比下降20.83%

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（以下簡稱《三年行動計劃》），DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費）與DIP（按病種分值付費）兩種支付方式將在“十四五”期間全面鋪開。該項改革意在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提升醫(yī)�；�金使用效能，減輕群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，從而推動實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏的目標。

2019年5月，安徽省合肥市獲批DRG付費改革國家試點城市。歷經(jīng)三年努力，全市95家定點醫(yī)療機構(gòu)已全部進入實際付費階段。近日，合肥市醫(yī)療保障局黨組書記、局長唐世金接受21世紀經(jīng)濟報道專訪，介紹合肥市醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗及成效。

唐世金表示，目前合肥市DRG試點工作已取得階段性成效，特別是群眾“看病貴”問題得到一定程度的緩解。2021年，17家試點醫(yī)療機構(gòu)次均個人負擔(dān)費用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫(yī)療機構(gòu)次均個人負擔(dān)費用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。

唐世金指出，2022年，合肥市在先期試點的基礎(chǔ)上對DRG付費方案進行調(diào)整，使分組更加體現(xiàn)本地特色，并通過完善除外機制、支持重點學(xué)科建設(shè)等舉措助推醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

“合肥市將進一步強化DRG的運行監(jiān)測，建立DRG監(jiān)管考核機制，同時探索本地化的中醫(yī)細分組、藥品耗材單獨支付、門診APG等路徑，助力鞏固DRG改革的成效。我們將與醫(yī)療機構(gòu)合力為老百姓(603883)提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。”唐世金說。

合肥市醫(yī)療保障局黨組書記、局長唐世金

三年試點，群眾醫(yī)療負擔(dān)進一步減輕

21世紀：自獲批DRG付費改革國家試點城市以來，三年間，合肥市在DRG付費改革方面進行了哪些探索？

唐世金：三年間，合肥市通過“建立機制、完善政策、規(guī)范標準、提升能力”，不斷探索推進DRG付費改革向縱深發(fā)展。

在建立健全試點工作機制方面，合肥市搭建“1+3”組織機構(gòu)。“1”是成立以市政府分管市長為組長的合肥市推進DRG付費改革國家試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)推進試點工作�！�3”是成立三個專項工作組，其一是成立由醫(yī)保、醫(yī)療、系統(tǒng)承建商相關(guān)人員組成的統(tǒng)籌、綜合、信息、病案、專家等五個專業(yè)協(xié)作組；其二是成立第三方督導(dǎo)組，委托安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院對試點工作進行督導(dǎo)；其三是在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部成立試點推進小組，負責(zé)推進過程中的具體工作。

此外，合肥市還在工作調(diào)度、問題通報、專家論證等維度建立完善相關(guān)機制。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室定期召開專題會議，通報工作進展情況，研究存在問題，推進相關(guān)工作。一方面注重收集醫(yī)療機構(gòu)反饋的問題，對涉及分組技術(shù)和經(jīng)辦層面的問題，分別交第三方服務(wù)商、市醫(yī)保中心研究解決；另一方面建成由醫(yī)療機構(gòu)、高校、行業(yè)主管部門等專家組成的合肥市醫(yī)保專家?guī)欤�發(fā)揮臨床、病案和DRG付費指導(dǎo)專家等的專業(yè)力量，在付費方案合理性、分組方案科學(xué)性、特病單議可行性和基礎(chǔ)病組的適用性等關(guān)鍵節(jié)點進行評估論證，形成醫(yī)保、醫(yī)療和第三方等多方參與的評價和爭議處理良性機制，推動DRG付費各環(huán)節(jié)工作有序開展。

其次是建立一套完善的DRG付費政策制度體系。在試點推進中，合肥市建立了“1+1+N”的制度體系。

第一個“1”是指付費政策層面，印發(fā)了《合肥市2022年度醫(yī)�；�金按疾病診斷分組（DRG）付費實施方案》。

第二個“1”是指經(jīng)辦實施層面，制定了《合肥市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，對DRG付費業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)采集、分組反饋、特病單議、審核撥付、病案抽檢、考核評價、談判協(xié)商各環(huán)節(jié)的具體程序進行了明確和規(guī)范，形成具體實施的經(jīng)辦標準和流程。

“N”是指配套政策層面，圍繞有效實施DRG付費制定了若干配套措施，包括《合肥市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點病案抽檢辦法》《合肥市醫(yī)�；�金按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費考核評價辦法》《合肥市智能審核規(guī)則》《合肥市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按 DRG點數(shù)付費特病單議實施規(guī)程》《合肥市住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費清算方案》等，搭建形成全流程完備的DRG付費制度體系。

再者，持續(xù)推進標準規(guī)范建設(shè)。認真貫徹落實CHS-DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范要求，在四個方面推進標準規(guī)范化建設(shè)。

第一，推進業(yè)務(wù)編碼規(guī)范統(tǒng)一。以國家醫(yī)保編碼貫標為契機，推進15項醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼在我市醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦信息系統(tǒng)全面落實。

第二，推進數(shù)據(jù)處理標準統(tǒng)一。以醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)用為抓手，強制要求將病案信息與醫(yī)保費用信息標準規(guī)范上傳，分組系統(tǒng)抓取醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)開展分組，讓醫(yī)療機構(gòu)逐漸提高數(shù)據(jù)標準規(guī)范意識。

第三，推進審核規(guī)則規(guī)范統(tǒng)一。加強DRG智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，結(jié)合臨床實際建立18類120項審核規(guī)則，并不斷動態(tài)調(diào)整完善，保證病案首頁和費用明細等核心指標有效完整、上傳數(shù)據(jù)邏輯合理規(guī)范，發(fā)揮信息系統(tǒng)在防止高套、低套和分解住院方面等的積極作用。

第四，推進分組反饋流程標準化。建設(shè)利用DRG分組反饋系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)對病例分組結(jié)果在10個工作日內(nèi)完成反饋，經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日完成審核并根據(jù)實際情況進行入組調(diào)整和特病單議。

同時，我們也注重能力建設(shè)。一方面注重練“內(nèi)功”，DRG實際付費以來，累計在全市醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)20余場次500余人，提高醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門對DRG付費的認知，熟練掌握DRG支付工具，適應(yīng)DRG付費形式下的醫(yī)保審核、監(jiān)管、運行監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析工作。另一方面也重視強“外功”，主要是抓好試點醫(yī)療機構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，全市組織開展了75余場次8000余名醫(yī)療機構(gòu)工作人員參加的DRG付費技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，筑牢病案、數(shù)據(jù)、分組、反饋等重點關(guān)鍵環(huán)節(jié)能力。

21世紀：合肥市DRG付費改革取得了怎樣成效？特別是為老百姓帶來了怎樣的切實福利？

唐世金：目前合肥市的DRG試點工作取得了階段性成效，具體體現(xiàn)在五個維度。

一是醫(yī)療費用不合理增長得到有效遏制。2021年，17家DRG試點醫(yī)療機構(gòu)合肥市參保人員住院醫(yī)療總費用66.85億元，較2020年的62.46億元、2019年的61.40億元分別增長7.03%、1.73%，兩年平均增長4.38%，分別低于同期職工醫(yī)�；�金收入增幅（12.41%）、居民醫(yī)�；�金收入增幅（8.1%）7.86、3.72個百分點。

次均費用明顯降低。17家醫(yī)療機構(gòu)次均費用1.37萬元，較2020年降低12.22%；次均藥費較2020年降低18.07%；次均檢查費較2020年降低13.68%；2022年上半年，95家醫(yī)療機構(gòu)次均費用1.06萬元，較2021年同期降低7.83%；次均藥費較2021年同期降低18.40%；次均檢查費較2021年同期降低9.90%。

二是醫(yī)�；�金支出壓力顯著降低。2021年17家試點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保基金預(yù)算支出41.53億元，較2020年的42.58億元降低2.5%。居民醫(yī)保基金年度超支已由2019年的9.3億縮小逐步到2021年的1.85億元。2022年上半年，95家醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保基金預(yù)算支出28.47億元，與原按項目付費相比，支付差額為-1045.51萬元，支付逆差逐步縮小，實現(xiàn)了基金預(yù)算對實際需求保持適度壓力的目標。

三是醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量明顯提升。醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)更趨合理。2021年，17家醫(yī)療機構(gòu)藥占比、檢查費占比明顯降低，治療費占比穩(wěn)步提升，藥占比、檢查費占比較2020年分別下降了2.14個百分點、0.41個百分點，治療費占比較2020年提升了 2.43個百分點；2022年上半年，95家醫(yī)療機構(gòu)的藥占比、檢查費占比較2021年同期分別下降了3.45個百分點、0.59個百分點，治療費占比較2021年同期提升了9.55個百分點。

CMI值穩(wěn)步提高。2021年17家醫(yī)療機構(gòu)整體CMI較2020年升高0.11。2022年上半年，95家醫(yī)療機構(gòu)CMI值較2021年同期升高0.10。

四級手術(shù)大幅增長。2021年四級手術(shù)3.53萬例，較2020年增長27.42%。2022年上半年四級手術(shù)2.28萬例，較2021年同期增長6.27%。

四是群眾就醫(yī)獲得感明顯提升。醫(yī)�；�金實施按DRG付費后，在提升醫(yī)保管理績效和醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量的同時，也促進了醫(yī)生改變診療與處方習(xí)慣，減少了過度診療等不合理行為，群眾醫(yī)療負擔(dān)進一步減輕。2021年，17家醫(yī)療機構(gòu)次均個人負擔(dān)費用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫(yī)療機構(gòu)次均個人負擔(dān)費用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。

五是監(jiān)管新體系業(yè)已形成。順應(yīng)DRG付費的醫(yī)保支付方式改革，我市從完善病案首頁質(zhì)控、智能審核監(jiān)管、付費結(jié)算管理、績效考核評估等流程，實現(xiàn)對臨床診斷真實性、診療過程規(guī)范性和合理性的同步監(jiān)控。

月度通過大數(shù)據(jù)分析，掌握醫(yī)療機構(gòu)盈余變化、病例數(shù)量、次均費用、倍率區(qū)間等數(shù)據(jù)變化，開展多維度統(tǒng)計分析、精準畫像。

針對DRG付費模式下衍生出的高編高套、分解住院等違規(guī)行為，建立以智能審核為主、人工復(fù)核為輔、現(xiàn)場檢查為補充的全方位、多維度、立體式的全病組審核監(jiān)管新體系。同時建立了醫(yī)療服務(wù)行為評價系統(tǒng)，將評價結(jié)果與集采成果落地情況、違規(guī)使用醫(yī)�；�金情況一并納入對醫(yī)療機構(gòu)考核獎懲范圍。

進一步強化DRG的運行監(jiān)測

21世紀：在總結(jié)吸納2021年實際付費經(jīng)驗和醫(yī)療機構(gòu)建議基礎(chǔ)上，合肥市修訂了2022年DRG付費方案。與過往相比，今年的方案進行了哪些調(diào)整？

唐世金：2022年的付費方案較2021年付費方案主要進行了八個方面的調(diào)整。

一是預(yù)算合理適度增長。2022年，職工醫(yī)�；�金DRG付費預(yù)算以上年度醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保基金支出為基礎(chǔ)，綜合考核經(jīng)濟增長和醫(yī)療費用增長等因素確定；居民DRG付費預(yù)算以2022年基金收入為基數(shù)，扣除5%風(fēng)險金后按照醫(yī)療機構(gòu)上年度住院醫(yī)�；�金支出占比確定。職工、居民醫(yī)保預(yù)留調(diào)劑金比例分別由5%、10%統(tǒng)一為5%比例，進一步減少居民醫(yī)保預(yù)留調(diào)劑金，增加結(jié)算可用基金數(shù)。

二是分組體現(xiàn)本地特色。分組過程中，我市多次征求醫(yī)療機構(gòu)意見，組織23名臨床專家對分組方案和反饋問題比較集中的五個MDC大類病組（呼吸系統(tǒng)疾病，肌肉、骨骼疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、膽、胰疾病，腎臟及泌尿系統(tǒng)疾�。╅_展論證。今年的分組方案是在國家628個DRG細分組基礎(chǔ)上，基于DRG規(guī)則，通過補全100個合并癥或并發(fā)癥病組、增加13個本地特殊細化分組、對國家未作區(qū)分并發(fā)癥的23個DRG細化為67個病組等措施，細分為785個DRG病組，其中內(nèi)科組432個、外科手術(shù)組310個、非手術(shù)操作組43個。

三是擴大固定系數(shù)病組。對治療難度一般、各級醫(yī)療機構(gòu)均可開展的病組，由2021年的15個擴大到32個固定系數(shù)病組，實行同病同價，推動分級診療。

四是完善除外機制。在實施特病單議的基礎(chǔ)上，對器官移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷、特殊罕見病以及綜合醫(yī)院精神科住院病例固定退出DRG付費；對應(yīng)用新技術(shù)、新藥品等其他費用極高病例，可以申請退出DRG付費，退出病例數(shù)控制在總病例數(shù)3‰以內(nèi)。

五是調(diào)整月度預(yù)結(jié)算額度。醫(yī)�；�金月度預(yù)結(jié)算額度由2021年的90%調(diào)整為全額預(yù)撥，減輕醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。

六是落實藥品“雙通道”保障。參�；颊咦≡浩陂g在“雙通道”定點零售藥店醫(yī)保結(jié)算金額納入預(yù)算總額管理。

七是支持相關(guān)學(xué)科發(fā)展。通過追加點數(shù)等方式，對區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、重點學(xué)科建設(shè)、開展新技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)藥發(fā)展，兒科、傳染病學(xué)科發(fā)展，以及多病同治（含雙側(cè)手術(shù)類）等方面給予支持。

八是設(shè)置獎懲系數(shù)。將藥品耗材集采成果落地情況、醫(yī)療服務(wù)評價結(jié)果、違規(guī)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)療機構(gòu)綜合評價內(nèi)容，設(shè)置獎懲系數(shù)。今年5月份，我市在合肥醫(yī)保公眾號上線了醫(yī)療服務(wù)評價系統(tǒng)，開展對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的評價。

21世紀：在“十四五”期間，合肥市將如何根據(jù)《三年行動計劃》要求，進一步推進DRG改革向縱深發(fā)展？

唐世金：合肥市將進一步強化DRG的運行監(jiān)測，建立DRG監(jiān)管考核機制。針對DRG付費后可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足、低標準入院、高套高編、費用轉(zhuǎn)嫁等異化醫(yī)療行為，建立監(jiān)管的知識庫和規(guī)則庫，實現(xiàn)事前、事中和事后的全過程、全流程的實時監(jiān)管，守好老百姓的“救命錢”，防范醫(yī)保基金的安全風(fēng)險。

接下來，我們還將探索合肥市本地化的中醫(yī)細分組、藥品耗材單獨支付、門診APG等助力鞏固DRG改革的成效。對存在問題、原因分析、研究過程、解決方案、政策制定進行全過程公開，讓醫(yī)療機構(gòu)享有充分的知情權(quán)、參與權(quán)，形成良性溝通互動。合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。