從9月1日起，北京市職工醫(yī)保將迎來一場重磅改革，在過去20多年里可以自由支取的醫(yī)保個人賬戶資金將改為定向使用。作為配套措施，從明年1月1日起，北京不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，并將降低職工大病起付標準。
去年4月國務(wù)院出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》后，各地按照有關(guān)要求積極推動建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，包括北京在內(nèi)的多個省份已經(jīng)發(fā)布了健全完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度的實施方案，把多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷。
中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟法學(xué)院教授、社會法研究所所長婁宇對第一財經(jīng)表示，北京的這項改革加強門診慢病統(tǒng)籌，讓個人賬戶資金更好地服務(wù)于疾病診療，結(jié)束長期以來個人賬號資金不定向使用的弊端，與全國其他地區(qū)保持一致，讓醫(yī)保更好地實現(xiàn)“保大病不保小病”的功能。
取消醫(yī)保個人賬戶“自由支取”
北京市醫(yī)療保障局近日印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（下稱《通知》）明確，從今年9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，實現(xiàn)定向使用，主要用于支付參保職工本人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用。
在過去20多年的時間里，北京的醫(yī)療保險個人賬戶被沒有像全國其他地區(qū)一樣實行“專款專用”，而是每個月都會將個人賬戶資金打入銀行特定賬戶之內(nèi)，參保人可以隨時自由支取不限用途。此前數(shù)年，北京曾經(jīng)多次傳出“銀行醫(yī)保賬戶資金不能提取”的傳言，每次傳言也會引發(fā)一部分參保人擔(dān)憂賬戶的資金不能再取出而去銀行排隊提現(xiàn)。
19日上午，醫(yī)保個人賬戶不能“自由支取”的消息落槌。雖然《通知》中明確表示，2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可支取，但在醫(yī)保賬戶的開戶銀行北京銀行(601169)網(wǎng)店仍然多位排隊辦理醫(yī)保存折業(yè)務(wù)的參保人。
為此，北京銀行發(fā)布了《致北京市個人醫(yī)保存折客戶的一封信》，提醒客戶9月1日前已入賬到醫(yī)保存折內(nèi)的資金仍可隨時正常支��；9月1日后醫(yī)保個人賬戶資金不再劃入醫(yī)保存折，但醫(yī)保存折可作為參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶，用于手工報銷、二次報銷等資金入賬，仍需妥善保管。
婁宇對第一財經(jīng)表示，醫(yī)保的錢應(yīng)當(dāng)�？顚Ｓ茫駝t就是強制個人儲蓄。沒有法律法規(guī)上的依據(jù)。北京這次規(guī)定醫(yī)保個人賬戶參保人員不可自由支取，實現(xiàn)定向使用是非常正確的，與全國通行的做法保持了一致。
北京醫(yī)保局相關(guān)人士在答疑中談到，按照國家關(guān)于基本醫(yī)療保險基金管理的規(guī)定，個人賬戶資金應(yīng)專款專用。通過個人賬戶資金的逐步積累，形成醫(yī)療儲備金，解決個人和家庭成員的醫(yī)療費用負擔(dān)，增強抗風(fēng)險能力。通過家庭成員共濟使用個人賬戶，減輕家庭現(xiàn)金支付負擔(dān)，構(gòu)建“我為家人、家人為我”的新的保障機制。
北京出臺加強版門診保障方案
除了取消“自由支取”之外，《通知》還明確了改進個人賬戶計入辦法、家庭共濟的范圍以及提升門診保障的內(nèi)容。
《通知》明確，自2022年9月1日起，改進個人賬戶計入辦法，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。自2022年12月1日起，參保人員個人賬戶可用于支付其配偶、父母、子女發(fā)生的符合個人賬戶使用范圍規(guī)定的相關(guān)費用，并可使用個人賬戶為本人和共濟對象參加北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險繳費、購買北京市補充醫(yī)療保險（現(xiàn)階段特指北京普惠健康保）。
中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對第一財經(jīng)表示，北京醫(yī)保局出臺的這項改革是在落實國家醫(yī)保局提出的門診共濟改革方案的要求，北京方案中的獨特性在于提出了兩個“上不封頂”，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診封頂線，也不再設(shè)置大病保障的封頂線。
《通知》明確，自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標準。
目前，北京市職工醫(yī)保參保人員一個年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)保支付規(guī)定的門（急）診費用最高支付限額為2萬元，超出部分由個人負擔(dān)。自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%，上不封頂。
為進一步減輕職工大病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，自2022年度起，職工大病保障起付標準由39525元降至30404元。參保人員一個年度內(nèi)門診和住院累計的個人自付醫(yī)療費用，超過起付標準以上的，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報銷”。起付標準以上累計5萬元以內(nèi)部分報銷60%，5萬元以上報銷70%，上不封頂。
北京市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人在19日召開的北京市推進門診共濟保障機制改革新聞通氣會介紹，門診待遇不設(shè)封頂線，預(yù)計每年將惠及參保人員約17萬人，為參保人員減負約10億元。職工大病起付線降低后，預(yù)計每年將惠及參保人員約3.5萬人，為參保人員減負約1.2億元。
廖藏宜認為，雖然北京醫(yī)保的個人賬戶不再像過去一樣可以當(dāng)作金融賬戶自由取錢，但改革之后個人賬戶中存量部分可以用于家庭共濟，單位繳費部分加入到門診統(tǒng)籌之后通過“兩個上不封頂”增加了參保人的門診待遇保障水平，極大地解決了那些有慢性疾病的參保人用藥保障和門診醫(yī)療醫(yī)藥費用負擔(dān)過重的問題。
多省份落地門診共濟保障機制
《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，職工基本醫(yī)療保險（下稱“職工醫(yī)保”）個人賬戶累計結(jié)存11753.98億元。
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。近年來，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要表現(xiàn)為保障功能不足，共濟性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用。
去年4月22日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。這次制度改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。
業(yè)內(nèi)將門診共濟改革的內(nèi)容總結(jié)為通過“一升一降”實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)換，即改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，減少個人賬戶劃撥，同步完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高職工醫(yī)保門診共濟保障水平。
婁宇認為，門診慢病同樣會帶來大額支出，個人賬戶很多情況下也支付不起。統(tǒng)籌基金在不辦理住院的情況下，也不能支出。很多醫(yī)院為了能讓參保人報銷，降低住院指征，甚至辦理假住院，浪費醫(yī)療資源不說，還有違法違規(guī)的風(fēng)險。這次改革就是為了解決這樣的問題。
《意見》要求，各省級政府要在當(dāng)年12月底前出臺實施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際，細化政策規(guī)定，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標。
國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》，再次明確今年醫(yī)保領(lǐng)域的改革目標。國家醫(yī)保局等部門也將指導(dǎo)各地推進職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)實行差別化支付政策，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
地方正在緊鑼密鼓地推進這項工作。按照國務(wù)院的安排，省級政府在去年末今年初出臺了省級門診共濟保障機制的實施意見，目前各地市正在根據(jù)自身情況陸續(xù)出臺實施細則。
江蘇省要求各設(shè)區(qū)市人民政府在2022年9月底前出臺具體實施細則。2022年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)要全面建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。
廣東省要求各地級以上市妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺實施細則并執(zhí)行。河南省要求，確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施
在個人賬戶的劃撥調(diào)整上，廣東，河南、北京等省市一步到位，江蘇，福建則采取分步實施的方案。
江蘇省對退休人員劃撥的規(guī)定是，2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
福建省設(shè)置了政策調(diào)整過渡期，在職職工2022年3月起單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶比例在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減半劃入，2023年12月底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起按降低1個百分點左右的比例減少個人賬戶劃入，2023年12月底前改為按定額劃入。
婁宇認為，所有這一系列改革都是為了讓醫(yī)保更好地發(fā)揮保大病的功能。提高資金的使用效率，可以讓醫(yī)保基金集中服務(wù)于真正有需要的群體。下一步門診共濟改革方向是進一步提高報銷比例，降低報銷門檻。
“最終的改革方案是門診費用全部納入基金統(tǒng)籌，建立家庭保險制度，參保人家庭成員共用個人賬戶，一定額度之上按比例報銷。以職工醫(yī)保的門診報銷制度為抓手，逐步實現(xiàn)全民門診費用報銷。”婁宇說。
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