為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問題，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部7月26日共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。
一、目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進(jìn)展如何，十四五末的工作目標(biāo)是什么？
去年以來，在全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，全國累計(jì)直接結(jié)算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。
根據(jù)《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用將持續(xù)強(qiáng)化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。具體來說，一是住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；二是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬家左右；三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷；五是基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
二、參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？
簡單地說就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點(diǎn)。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門診就醫(yī)時(shí)，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級(jí)別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。
三、哪些人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？
實(shí)行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認(rèn)參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應(yīng)的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡跨省使用的驗(yàn)證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時(shí)，醫(yī)保對(duì)外出就醫(yī)人員實(shí)行備案管理，也是落實(shí)國家分級(jí)診療的要求，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。
既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
四、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診慢特病費(fèi)用。費(fèi)用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費(fèi)用共兩個(gè)藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷥�(nèi)費(fèi)用共計(jì)61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。
國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局）：
為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報(bào)告》部署要求，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)高效便捷，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。
（二）目標(biāo)任務(wù)。2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
二、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策
（一）統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
（二）明確異地就醫(yī)備案人員范圍。跨省異地長期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱�。┮酝夤ぷ�、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
（三）規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；參保地可設(shè)置變更或取消備案的時(shí)限，原則上不超過6個(gè)月。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（四）允許補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案和無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。同時(shí)，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。
（五）支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇�？缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。
（六）合理確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)�；鹬文芰头旨�(jí)診療要求，合理設(shè)定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報(bào)銷政策�？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個(gè)百分點(diǎn)。強(qiáng)化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級(jí)診療制度的協(xié)同，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平差異，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)
（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，支持符合條件的參保人員補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請(qǐng)異地就醫(yī)備案時(shí)，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，門診就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
（二）方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（三）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員的參保身份驗(yàn)證工作，指引未辦理備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（四）規(guī)范跨省直接結(jié)算流程。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地應(yīng)將住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，將門診費(fèi)用（含普通門診和門診慢特�。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。參保人員因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息及時(shí)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理試點(diǎn)。
（五）實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鼓勵(lì)地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。
（六）強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)逐步健全工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報(bào)銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)監(jiān)督、綜合協(xié)調(diào)省際異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在省域范圍內(nèi)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作。
四、強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理
（一）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)�；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算。每年1月底前，國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預(yù)付金額度，并確認(rèn)當(dāng)年預(yù)付金調(diào)整額度。各省可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實(shí)現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（二）跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫(yī)清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。各省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件）要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時(shí)撥付資金。
（三）跨省異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項(xiàng)。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有�？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。
五、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度
（一）持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，完善醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強(qiáng)有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，推進(jìn)更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。
（二）推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級(jí)醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷完善省級(jí)跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時(shí)間，切實(shí)改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換時(shí)，應(yīng)做好事前報(bào)備、事中驗(yàn)證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時(shí)、完整、精準(zhǔn)，解決個(gè)人編號(hào)等信息變更對(duì)在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。
（三）加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。各省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系。落實(shí)安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù)，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗(yàn)，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯(cuò)誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時(shí)響應(yīng)處理。
六、加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管
健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，強(qiáng)化對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)區(qū)域的指導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)督考核。落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合本地實(shí)際和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作特點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，同時(shí)要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；鹗褂们闆r分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)�；�、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理。財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（二）做好銜接過渡。各地醫(yī)保部門要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)；同步調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應(yīng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。
（三）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。各省級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)省級(jí)跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)有專人專職負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。各地要加大政策宣傳力度，采用社會(huì)公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作，充分利用現(xiàn)有12345或12393咨詢服務(wù)電話、醫(yī)療保障門戶網(wǎng)站和APP，拓展多種信息化服務(wù)渠道，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。
國家醫(yī)保局 財(cái)政部
2022年6月30日
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