縣域醫(yī)共體須緊密 醫(yī)保付費要建機制

　　緊密型醫(yī)共體是區(qū)域醫(yī)療責任體制和效率機制的集合，像老百姓(603883)居家過日子（不是大醫(yī)院給小醫(yī)院幫忙），每一分錢都要用到最需要的地方。

　　 2019年，國家衛(wèi)健委在全國啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，確定山西、浙江2省，以及其他省份567個縣（市、區(qū)，下同）共754個縣為試點縣；2021年，又增加新疆維吾爾自治區(qū)為試點省份。緊密型縣域醫(yī)共體以居民健康為中心，是指以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施法人治理、資源共享、責任共擔的集團化運營管理模式，實現(xiàn)縣龍頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展，符合利益相關(guān)人員閉環(huán)管理的原理。在國外，英國整合式社區(qū)醫(yī)療、美國保健責任組織的經(jīng)驗均證明了這個效果。反之，松散型醫(yī)聯(lián)體適用于專醫(yī)專科聯(lián)盟，需要通過核心技術(shù)、多方出資和綜合評估建立可持續(xù)的運營機制。

　　 2022年4月20日，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《關(guān)于做好2022年緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測工作的通知》。緊密型縣域醫(yī)共體（包括緊密型城區(qū)醫(yī)共體）是構(gòu)建社區(qū)全專融合的基本保健服務(wù)體系，支持優(yōu)生優(yōu)育、居家養(yǎng)老；是構(gòu)建醫(yī)防融合的“一防、二控、三救治”疫情防控體系，走出全面封閉的困區(qū)，建立后疫情時代的國家治理機制的必要條件，應(yīng)當作為各級政府的首要任務(wù)之一，集中人力物力限期完成且持續(xù)發(fā)展。

　　 以深圳市為例，在羅湖區(qū)醫(yī)院集團、大鵬新區(qū)健康醫(yī)療集團等緊密型醫(yī)共體，專科醫(yī)生下基層的工作收入可以高于在上級醫(yī)院的工作收入，小孩和老人的社區(qū)就診率超過70%。流動人口可以低費率參加深圳市三檔基本醫(yī)療保險，并實行家庭醫(yī)生首診和集團內(nèi)就醫(yī)制度（20種大病除外）。社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生團隊（含公衛(wèi)醫(yī)師）組織醫(yī)務(wù)社工和防控功能小組進入居民樓、學校、機關(guān)、商場、車站等，做到了居民“共防”，醫(yī)共體“緊控”，確診病例轉(zhuǎn)送“救治”。在疫情防控中做到了封閉期短、集中移送少，危及正常醫(yī)療的次生災(zāi)害最小化。

　　 醫(yī)保付費是個機制，支付每分錢都要與居民健康有關(guān)，確保實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標。2020年2月，中共中央、國務(wù)院《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”“探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費”“加強監(jiān)督考核”等具體要求�？h域緊密型醫(yī)共體總額付費是在住院病組分值（DRG/DIP）和門診病組分值付費（APG）的基礎(chǔ)上，覆蓋簽約醫(yī)生團隊（診所）和社區(qū)醫(yī)院的首診、康復、慢性病管理等維護健康服務(wù)，實施人頭加權(quán)預算的總額付費，實行錢隨人走（非強制首診的現(xiàn)象）、結(jié)余留用的醫(yī)保支付政策。同時，基于高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)（資源耗費和患者信息）實施健康績效評估，將評估結(jié)果納入人頭加權(quán)預算（高權(quán)重）和獎勵機制。緊密型醫(yī)共體醫(yī)保總額付費機制建設(shè)需要具備如下五個條件：

　　 一是緊密型醫(yī)共體落在實處，不包括半緊密和假緊密的情況。各地衛(wèi)健部門要把好關(guān)，全力支持縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)（包括城區(qū)緊密型醫(yī)共體），實行管辦分離，加速信息共享平臺建設(shè)。同時推進家庭醫(yī)生團隊建設(shè)和簽約服務(wù)，減少異地就醫(yī)和就醫(yī)者流失的問題，為實行首診制奠定基礎(chǔ)，也為醫(yī)保對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行績效考核與獎勵奠定基礎(chǔ)。各地醫(yī)療保障局要在對緊密型醫(yī)共體驗收達標后，再考慮醫(yī)保總額付費問題。

　　 二是強化總額預算管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金支出合理分布。在地市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，建立城區(qū)和縣域緊密型醫(yī)共體總額預算和結(jié)算管理制度。預算總額包括按人頭發(fā)生的住院和門診病組費用、家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)醫(yī)院慢性病管理、康復護理（非長期照護）等維護健康服務(wù)的費用。 結(jié)算管理要考慮預付款、結(jié)算周期、錢隨人走（在緊密型醫(yī)共體、統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)）等問題。

　　 三是建立人頭加權(quán)預算公式，避免按人頭撥款的做法。2003年，在SARS病毒疫情防控中，我國清楚地意識到基層公共衛(wèi)生和基本保健發(fā)展不足的危害性；2009年以后，按照新醫(yī)改方案加大了對基層公共衛(wèi)生和基本保健的扶持。但由于缺乏體制機制保障，一些地區(qū)大型醫(yī)院仍在虹吸基層的優(yōu)質(zhì)人力資源，一防二控三救治疫情防控體系缺乏體制機制的支持，這將影響后疫情時代的經(jīng)濟社會發(fā)展模式。人頭加權(quán)預算公式包括區(qū)域疾病譜、區(qū)域健康績效、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效、往期醫(yī)藥費用（含住院、門診、康復等）、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、區(qū)域人口結(jié)構(gòu)等因素及其權(quán)重，不僅僅參考往期實際醫(yī)藥費用。

　　 四是實施健康績效評估與獎勵。健康績效評估是實施結(jié)果導向付費和價值付費的工具，應(yīng)當納入人頭加權(quán)預算，并占有較大權(quán)重；再加績效獎勵即對健康結(jié)果實施兩次支付。

　　 它不同于以往的工作績效評價和滿意度評估。其主要特征如下：（1）是基于臨床數(shù)據(jù)（采集實行病組分值付費兩年以上的臨床數(shù)據(jù)）和參保人臨床狀況評價醫(yī)藥醫(yī)保資源配置和消耗情況的政策工具�？捎糜谠u價家庭醫(yī)生團隊、緊密型醫(yī)共體的工作績效，甚至評價地方政府及其不同部門維護健康的工作績效。為保證臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量，應(yīng)當在實行病組分值付費（DRG/DIP）一年以上的地區(qū)開展試點，總結(jié)經(jīng)驗后再逐步推廣。

　　 （2）根據(jù)健康績效評估結(jié)果建立獎勵機制，可以引導緊密型醫(yī)共體建立“頂天治病救人，接治重癥（提高CMI值）；立地維護健康（減少疾�。�”的發(fā)展策略和績效管理模式，實現(xiàn)結(jié)余留用、績效獎勵的醫(yī)療保險基金使用模式。

　　 （3）引導醫(yī)保支付從以治病為中心向以維護健康為中心轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金支出在醫(yī)療中心、三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間的合理分布。

　　 五是醫(yī)保知識庫和智能監(jiān)控體系嵌入緊密型醫(yī)共體�？h人民醫(yī)院、中醫(yī)院等均為醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)�？梢曰�于城區(qū)和縣域緊密型醫(yī)共體的信息系統(tǒng)，以知識庫、規(guī)則庫為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保險基金的情形進行全流程監(jiān)控。制定緊密醫(yī)共體使用醫(yī)�；�金管理辦法和監(jiān)督辦法，確保緊密型醫(yī)共體按照相關(guān)規(guī)定使用醫(yī)保資金，避免出現(xiàn)龍頭醫(yī)院過多占用醫(yī)保資金、對社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生服務(wù)績效獎勵不到位等問題。

　　 最后，為了加速縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)，在實施健康績效評估有困難的地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)保部門可以和衛(wèi)健部門協(xié)同采取如下措施：（1）制定總額預算和結(jié)算管理辦法。

　　 （2）人頭預算加入?yún)^(qū)域年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、簽約服務(wù)情況，有條件的在實施健康績效評估后嵌入這個參數(shù)。

　　 （3）從家庭醫(yī)生團隊續(xù)約年限和代際簽約小額獎勵做起。醫(yī)�；�金支付家庭醫(yī)生服務(wù)是必然趨勢，如何支付是個挑戰(zhàn)。醫(yī)�；�金應(yīng)當用于補償服務(wù)和獎勵績效，并非家庭醫(yī)生簽約的行政費用。建議醫(yī)�；�金“花小錢、辦大事”，對家庭醫(yī)生支付續(xù)約獎勵（從簽約第2年開始支付，在第3、4、5年實施累進增加支付額）和一個家庭多代人共簽獎勵，這有利于了解家庭遺傳因素、提高醫(yī)從性、改善家庭生活習慣，促進家庭參與基本保健管理，獲得慢性病管理的良好效果。該項獎勵可以由緊密型醫(yī)共體轉(zhuǎn)付或者由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接支付（有利于智能監(jiān)控和整合信息平臺）。

　　 （4）建立區(qū)域衛(wèi)健和醫(yī)保通用的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和臨床健康績效統(tǒng)計系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，半年后開始實施健康績效評估，可以從簡化版評估到標準版評估。通過健康績效評估完善人頭加權(quán)預算制度，在地市統(tǒng)籌下的區(qū)域緊密型醫(yī)共體之間，以維護健康為中心建立競爭機制。

　　 （作者供職于清華大學醫(yī)院管理研究院）