根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，健康中國建設(shè)將從政府、社會、個人（家庭）3個層面協(xié)同推進，通過普及健康知識、參與健康行動、提供健康服務(wù)，實現(xiàn)促進全民健康的目標。健康中國行動具備四個特點：即從以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變、從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變、從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)向社會整體聯(lián)動轉(zhuǎn)變、從宣傳倡導向全民參與、個人行動轉(zhuǎn)變。
在健康中國這一宏偉的國家戰(zhàn)略指引下，基于中國龐大的人口數(shù)量以及人民群眾對健康的旺盛需求，國內(nèi)許多公司正在探索健康中國戰(zhàn)略下的創(chuàng)新商業(yè)模式。平安集團2022年發(fā)布戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型目標，正式轉(zhuǎn)型為“綜合金融+醫(yī)療健康”，中國版“HMO”正成為其新的敘事邏輯。
HMO服務(wù)模式（健康維護組織Health Maintenance Organization），是管理式醫(yī)療的一種形式，主要是指保險類企業(yè)在收取用戶固定預付費用后，為特定地區(qū)、主動參保的用戶提供全面的醫(yī)療服務(wù)體系。其中最核心一點就是將支付方和服務(wù)方整合起來，最大程度地控制醫(yī)療成本。
近日，記者據(jù)悉，中國預防醫(yī)學頭部企業(yè)美年健康（SZ:002044）確定收購一家全國性保險經(jīng)紀公司，規(guī)劃落地保險業(yè)務(wù)，其目標是憑借美年現(xiàn)有的預防醫(yī)學體系與積累的海量健康體檢數(shù)據(jù)，構(gòu)建“專業(yè)體檢+智能診斷+�？圃\療+保險支付”的數(shù)字化健康服務(wù)平臺，致力于打造中國版HMO（Health Maintenance Organization）的新模式。
據(jù)了解，美年打造的中國版HMO可以概括為“預防醫(yī)學+保險創(chuàng)新”新模式，主要特點是基于美年在肺部（肺結(jié)節(jié)）、消化道、內(nèi)分泌、心腦血管、癌癥早篩等核心領(lǐng)域的學科優(yōu)勢和數(shù)據(jù)體量，整合遠程數(shù)字化平臺和專家資源，創(chuàng)新研發(fā)針對特定人群的健康險支付產(chǎn)品。為推動這一新模式的實現(xiàn)，美年已專門成立了創(chuàng)新發(fā)展中心，通過單病種綜合解決方案與創(chuàng)新保險產(chǎn)品的結(jié)合，將有效幫助企業(yè)及個人節(jié)省在醫(yī)療領(lǐng)域的費用支出，實現(xiàn)企業(yè)、客戶、醫(yī)療機構(gòu)與保險公司之間共贏的合作機制。
多年來，美年一直積極布局保險業(yè)務(wù)，希望通過延伸服務(wù)鏈為客戶提供健康體檢后的增值服務(wù)。2018年，美年聯(lián)合平安、人保共同推出了“美年好醫(yī)生”這一體檢與保險相結(jié)合的爆款產(chǎn)品，打造了“檢、存、管、醫(yī)、�！钡膭�(chuàng)新服務(wù)模式。這次對全國性保險經(jīng)紀公司的直接收購是美年進軍健康保險業(yè)務(wù)的又一里程碑事件。
美年健康集團作為中國預防醫(yī)學領(lǐng)域頭部企業(yè)，旗下?lián)碛小懊滥甏蠼】怠�、“慈銘”、“奧亞”、“美兆”四大品牌。截至2021年底，已在全國31個省、自治區(qū)、直轄市布局600多家健康體檢中心，年服務(wù)人次超3000萬，并擁有超過1.4億人次的個人健康體檢數(shù)據(jù)中心。并以健康體檢作為切入口，提前布局和深耕健康大數(shù)據(jù)開發(fā)、健康智能化管理、癌癥早篩等關(guān)鍵賽道，這些業(yè)務(wù)的開拓使美年具備了形成全方位全周期健康管理的服務(wù)鏈，一旦美年完成健康商業(yè)保險這一服務(wù)鏈的最后關(guān)鍵一環(huán)，其在全國布局的線下連鎖服務(wù)網(wǎng)點將使美年的HMO模式成為可能，并形成核心競爭力護城河。
中國版HMO探索之路
探究美年希望構(gòu)建的中國版HMO新模式，就需要先了解什么是HMO以及在中國醫(yī)療體制下改良行動的可行性與延展性。HMO模式中，患者不用擔心過度醫(yī)療產(chǎn)生的費用，醫(yī)療機構(gòu)也不直接向用戶收取診療服務(wù)費，上游保險公司與中游醫(yī)療機構(gòu)共同為用戶服務(wù)，形成商業(yè)閉環(huán)與資源協(xié)同。
放眼于國際健康管理環(huán)境，美國頭部機構(gòu)實行數(shù)十年的“保險+醫(yī)療”HMO模式為國內(nèi)提供了可借鑒的范本。踐行該模式最具代表性的兩家公司，分別為美國聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）以及凱撒醫(yī)療集團（Kaiser Permanente），只不過各有所長，我們分析比對。
凱撒醫(yī)療集團是HMO模式最典型的應用機構(gòu)。它的整個體系是對會員每年收取一定保費，會員通常被要求選擇一名全科醫(yī)生作為健康守門人，如果有需要，全科醫(yī)生將會把患者轉(zhuǎn)診至HMO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的�？漆t(yī)院。
凱撒醫(yī)療集團的基本架構(gòu)包括三個部分：
1、凱撒健康保險計劃負責發(fā)行保險計劃，保費收入作為集團的收入來源；
2、凱撒醫(yī)院集團負責運營旗下所有的醫(yī)院和診療中心，提供醫(yī)療場所；
3、凱撒醫(yī)生集團負責管理凱撒旗下的醫(yī)生團體，為保戶提供醫(yī)療服務(wù)。
凱撒醫(yī)療集團強調(diào)“保險+醫(yī)療”，集團既提供醫(yī)療保險產(chǎn)品，也擁有供會員看病的醫(yī)院和醫(yī)生，能夠?qū)崿F(xiàn)每個病人信息在所有平臺的互聯(lián)共享。
美國聯(lián)合健康是另一個HMO典型模式。與凱撒模式以醫(yī)療方為主體不同，聯(lián)合健康的HMO模式是一個“保險+健康/醫(yī)療”的開放式平臺，保險業(yè)務(wù)與健康服務(wù)業(yè)務(wù)既互相獨立又緊密協(xié)同。
聯(lián)合健康通過其本身的技術(shù)優(yōu)勢及醫(yī)療資源，為保險業(yè)務(wù)提供醫(yī)療健康服務(wù)、技術(shù)支持及賠付控費。同時，通過為企業(yè)、政府等機構(gòu)提供服務(wù)，獲取政府客戶資源，也可為公司其他業(yè)務(wù)導流。
HMO模式主張“預防為主、防治結(jié)合”，通過協(xié)調(diào)所有醫(yī)療資源配置，并配合健康管理服務(wù)以提高投保人的健康水平,從而達到避免過度醫(yī)療與控費目的。這不僅有益于緩解國內(nèi)醫(yī)保資金的壓力，也符合《健康中國2030規(guī)劃綱要》的政策要求，即從臨床治病轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾頌橹行摹?/p>
近年來，國內(nèi)一些地區(qū)及行業(yè)主體已在積極探索中國式HMO的構(gòu)建，并取得了積極成效，比如平安集團以及微醫(yī)集團。
平安集團作為中國保險業(yè)頭部企業(yè),從保險業(yè)到房地產(chǎn)再到金融，旗下業(yè)務(wù)涉獵頗多，并已于2022年發(fā)布企業(yè)轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略，正式轉(zhuǎn)型為“綜合金融+醫(yī)療健康”，探索中國式“HMO”模式。從具體戰(zhàn)略規(guī)劃來看，通過打造“家庭醫(yī)生”這一核心樞紐，覆蓋用戶的健康管理、亞健康管理、疾病管理、慢病管理和養(yǎng)老管理等五大服務(wù)管理場景，并貫穿線上導診、線下資源對接、治療陪同，以及后續(xù)的康復全流程。
微醫(yī)集團則是聚焦慢病管理為重點，探索“按病種、按人頭打包付費”的“專病HMO”，以及為社區(qū)業(yè)主、企業(yè)雇員提供線上線下一體化的數(shù)字醫(yī)療和健康維護服務(wù)的“社區(qū)HMO”“企業(yè)HMO”等多種形式的健康管護模式，并深入?yún)⑴c到全國各地“新醫(yī)改”實踐中，在福建三明市、天津市、山東省等地探索構(gòu)建了中國式HMO。比如，利用云平臺、開展云服務(wù)，微醫(yī)協(xié)助三明市進一步加強院間協(xié)作，聯(lián)合三甲醫(yī)院組建三明市數(shù)字化�？坡�(lián)盟、醫(yī)防融合聯(lián)盟，促進基層專科建設(shè)和公共衛(wèi)生服務(wù)；協(xié)助各醫(yī)院開展家庭醫(yī)生服務(wù)、慢病管理服務(wù)及藥事服務(wù)等。
保險方面，微醫(yī)與多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通醫(yī)保支付，在多地實現(xiàn)醫(yī)�？傤~管理和按病種、按人頭付費，并在探索醫(yī)保商保一體化產(chǎn)品和防癌險等商業(yè)健康險，補足支付閉環(huán)。
商業(yè)保險是健康支出的主力支付方之一，這是HMO模式的根基，也是打造中國版HMO的一大難點。此外，各國醫(yī)療體制的差異也決定了掌握核心醫(yī)療資源的機構(gòu)不同，進而決定了保險和醫(yī)療健康資源連接的難易程度以及方式的不同，這也是打造中國版HMO模式的又一大難點。
HMO模式以醫(yī)療服務(wù)為核心，對客戶（患者）最好做到一站式服務(wù)，這就要求企業(yè)掌握的醫(yī)療資源除了區(qū)域覆蓋面積要大，對疾病種類、服務(wù)體系的覆蓋范圍也有較高要求。在這個條件下，美年全國布局的線下服務(wù)網(wǎng)點與已建成的健康服務(wù)生態(tài)圈則成為一項突出優(yōu)勢。
布局保險業(yè)務(wù)，美年構(gòu)建預防醫(yī)學服務(wù)閉環(huán)
傳統(tǒng)保險公司過往設(shè)計保險產(chǎn)品是基于“大數(shù)法則”，其目的是賺取承保利潤。這種情況導致形成兩種困境：一方面，廣大有健康保險支付需求的客戶被排除在健康保險涵蓋的人群之外；另一方面，因為客戶沒有參加定期的健康體檢，能夠通過早期篩查發(fā)現(xiàn)的疾病未被檢查出，并進一步發(fā)展惡化錯過最佳治療期，最終導致醫(yī)療支付成本的上升。
美年此次收購保險經(jīng)紀公司的戰(zhàn)略布局，則是基于自身在預防醫(yī)學領(lǐng)域服務(wù)鏈的完善，通過保險經(jīng)紀公司的直接運營，進一步拓展預防體檢與健康保險的結(jié)合，最終探索出適合美年服務(wù)場景的“預防醫(yī)學+保險創(chuàng)新”的HMO新模式。
同時，美年將與占據(jù)國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域主導地位的各地公立醫(yī)院建立緊密合作關(guān)系，互相補位，相互賦能。一方面，發(fā)揮預防醫(yī)學的優(yōu)勢，美年積極介入商業(yè)保險公司承�？蛻舻慕】碉L控預防，降低承�？蛻舻闹虏÷始搬t(yī)療保費；另一方面，通過美年線下600多家門店以及合作的醫(yī)療資源，美年可以給承�？蛻籼峁└毿闹艿降闹委煼⻊�(wù)方案。
縱觀美年的發(fā)展歷程，可以從三個維度解析美年多年來的堅持或是信仰——他要讓客戶相信健康體檢能夠有效防范重疾的發(fā)生；讓行業(yè)相信預防醫(yī)學將是生命健康產(chǎn)業(yè)的主戰(zhàn)場、主賽道；讓社會相信在預防端的有效投入將大大節(jié)省醫(yī)保支出。
構(gòu)建中國版HMO新模式單憑一己之力是不可能完成的。近年來，美年積極與各地公立醫(yī)院共建醫(yī)聯(lián)體，其中有國家呼吸臨床研究中心、中日友好醫(yī)院呼吸中心、北京大學醫(yī)學部、南京醫(yī)科大學、中山大學中山眼科中心等權(quán)威醫(yī)療學術(shù)機構(gòu)，為客戶檢后醫(yī)療服務(wù)提供通道支撐。
在業(yè)務(wù)布局上，近年來，美年已提前布局專科診療、慢病管理、基因檢測、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、疫苗和細胞存儲、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、健康大數(shù)據(jù)開發(fā)等關(guān)鍵賽道，基本涵蓋了體檢業(yè)務(wù)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈，不斷完善產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈的構(gòu)建。
在醫(yī)療團隊建設(shè)上，美年持續(xù)加大投入力度，旗下四大健康體檢品牌共計有6.5萬名員工，其中重點學科專家、醫(yī)技護人員3.5萬余人，已建成一支專業(yè)、有溫度的龐大服務(wù)團隊。
綜上，美年開創(chuàng)“預防醫(yī)學+保險創(chuàng)新”的HMO新模式有著得天獨厚的優(yōu)勢，可以在現(xiàn)有健康體檢服務(wù)的基礎(chǔ)上精準開展保險產(chǎn)品的設(shè)計與銷售。前端上，保險產(chǎn)品設(shè)計有億級健康體檢數(shù)據(jù)支撐，后端上，保險產(chǎn)品銷售有千萬級客戶基礎(chǔ)。同時，美年可以快速調(diào)動自有萬名銷售人員體系，匹配客戶需求，實現(xiàn)從預防端、醫(yī)療端到支付端的服務(wù)閉環(huán)�？梢灶A見的是：美年基于預防醫(yī)學廣闊領(lǐng)域開創(chuàng)的中國版HMO新模式，既不同于美國聯(lián)合健康集團、凱撒醫(yī)療集團開創(chuàng)的HMO模式，也不同于國內(nèi)平安集團、微醫(yī)集團開創(chuàng)的HMO模式。
據(jù)介紹，若美年此次保險業(yè)務(wù)實施順利，保險業(yè)務(wù)將會給美年帶來營收規(guī)模的較大增長。在廣泛深入實施健康中國國家戰(zhàn)略與積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的政策紅利背景下，我們期待，美年致力于打造的預防醫(yī)學領(lǐng)域中國版HMO新模式，不僅為我國健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展提供一個“美年”樣本，也為美年的未來發(fā)展帶來更廣闊的空間。
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