封滿樓

記者從青島市政府昨日召開的新聞發(fā)布會(huì)獲悉，青島市醫(yī)保局以打擊“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）為重點(diǎn)，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合施策，與公安等部門密切配合，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)�；�金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全和廣大參保人員合法權(quán)益。2019年以來，全市各級(jí)醫(yī)保部門共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元。

開展專項(xiàng)行動(dòng)精準(zhǔn)監(jiān)管

青島市今年印發(fā)了《2021年全市醫(yī)�；�金綜合監(jiān)管工作方案》，對(duì)全年醫(yī)�；�金監(jiān)管各項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行部署。青島市通過下發(fā)大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，督導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，已主動(dòng)退回醫(yī)�；�金2000余萬元。結(jié)合日�；�核、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析等情況，精準(zhǔn)鎖定器官移植抗排異藥品、眼科白內(nèi)障手術(shù)、中藥顆粒使用等疑似違規(guī)問題，組織開展11項(xiàng)專項(xiàng)稽核檢查，追回違規(guī)費(fèi)用1100余萬元。

青島市開展“打擊三假、守護(hù)基金”專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”典型欺詐騙保行為，今年共檢查非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000余家，追回違規(guī)費(fèi)用2000余萬元。由市、區(qū)市兩級(jí)醫(yī)保部門及第三方專家組成聯(lián)合檢查組，采取數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合方式，已完成27家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查，查實(shí)違規(guī)醫(yī)�；�金6000余萬元。青島市對(duì)住院頻次較高等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，鎖定24家數(shù)據(jù)異常醫(yī)院，組織各區(qū)市醫(yī)保局成立6個(gè)檢查組，同步開展跨區(qū)市交叉突查，已追回違規(guī)資金110余萬元。此外，青島市會(huì)同市公安、衛(wèi)健和審計(jì)部門聯(lián)合開展規(guī)范醫(yī)�；�金使用專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)全市各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用情況開展專項(xiàng)檢查。

今年追回和扣撥醫(yī)�；�金1.41億元

2019年以來，青島市各級(jí)醫(yī)保部門共追回和扣撥醫(yī)保基金3.65億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)271家，解除醫(yī)保協(xié)議80家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）11起，向紀(jì)委監(jiān)委移送6起，通過新聞媒體曝光典型案例6批共44起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)4起。其中，今年以來，追回和扣撥醫(yī)�；�金1.41億元，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)76家，解除醫(yī)保協(xié)議16家，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起，通過新聞媒體曝光典型案例25起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1起。今年，在國家醫(yī)保局組織的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)終期評(píng)估中，青島市獲得“優(yōu)秀”等次。

記者了解到，從近年來查處的案件看，各類主體違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金的行為主要包括兩大類：一是不規(guī)范、不合理使用醫(yī)�；�金。主要表現(xiàn)是疊床住院、掛床住院、分解住院、查體式住院、誘導(dǎo)住院，分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)，不合理診療、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為。二是欺詐騙保。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要表現(xiàn)是“三假”，這些問題較多地發(fā)生在社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人的主要表現(xiàn)是偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)�？ㄌ赚F(xiàn)或套取倒賣藥品、耗材騙取醫(yī)�；�金等行為。

發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為可舉報(bào)

醫(yī)�；�金是人民群眾的“看病錢”救命錢”，涉“及每個(gè)參保人的切身利益，與廣大參保人生命健康安全息息相關(guān)。醫(yī)保基金安全直接影響醫(yī)療保障制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。下一步，全市各級(jí)醫(yī)保部門始終扛牢醫(yī)�；�金監(jiān)管主體責(zé)任，綜合運(yùn)用政策調(diào)整、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、信用監(jiān)管等多種手段，依法查處各種違法違規(guī)違約使用醫(yī)�；�金行為。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)與公安等部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，對(duì)欺詐騙保行為敢于亮劍、敢于斗爭(zhēng)，以零容忍態(tài)度堅(jiān)決打擊欺詐騙保，全力守護(hù)好廣大參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”。

青島市各級(jí)醫(yī)保部門設(shè)立了舉報(bào)電話，對(duì)舉報(bào)查實(shí)的可給予最高10萬元獎(jiǎng)勵(lì)。廣大參保人、社會(huì)各界如果發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金的問題線索，可及時(shí)向市或區(qū)市醫(yī)保部門反映。