據(jù)信用中國（福建福州）網(wǎng)站5月25日消息，福建省福州市永泰縣衛(wèi)健局近日作出《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯(600295,股吧)市中心醫(yī)院發(fā)生新生兒感染暴發(fā)事件通報(bào)的通知》。
這份通知顯示，國家衛(wèi)生健康委辦公廳4月25日作出《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院發(fā)生新生兒感染暴發(fā)事件的通報(bào)》稱：
2021年4月，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院東勝部新生兒科發(fā)生感染暴發(fā)事件，導(dǎo)致多名新生兒死亡。現(xiàn)已查明，該事件是一起由腸黏附性致瀉大腸埃希氏菌(EAEC)引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)事件，共導(dǎo)致9名新生兒感染，其中3例死亡。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，現(xiàn)予以通報(bào)如下：
一、事件基本情況
鄂爾多斯市中心醫(yī)院是一家三甲綜合醫(yī)院。2021年4月5日-12日，其東勝部新生兒科在院11名新生兒中先后有9例陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克等癥狀，其中3例經(jīng)救治無效死亡。目前，1例轉(zhuǎn)至包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定；5例在本院救治，其中3例病情較重但趨于好轉(zhuǎn)。
經(jīng)專家組調(diào)查，本次事件中感染病例均為新生兒，局限于新生兒科ICU病房，存在著時(shí)間和空間上的聚集性，并且從環(huán)境物體表面樣本和患兒肛拭子、血液標(biāo)本中均檢出大腸埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生兒科ICU病房水平傳播導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)事件。
二、醫(yī)院存在的問題
經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄂爾多斯市中心醫(yī)院在此次事件中暴露出以下問題:
(一)對感染防控工作重視程度不夠。應(yīng)對新冠肺炎疫情對各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作提出了更高要求。我委已多次強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)守感染防控的底線紅線，但鄂爾多斯市中心醫(yī)院仍未予以足夠重視。對于發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高的新生兒科，未落實(shí)人員配備要求，護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，床護(hù)比不達(dá)標(biāo)；清明假期期間，僅安排1名衛(wèi)生員負(fù)責(zé)ICU的消毒工作，關(guān)鍵崗位人員力量受到削弱；發(fā)生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及時(shí)采取有效措施，從而導(dǎo)致3例新生兒死亡的嚴(yán)重事件。
(二)感染防控要求落實(shí)不到位。醫(yī)院對感控基本制度落實(shí)不到位，突出表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級感控要求、感染風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)測要求、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求、相關(guān)崗位人員更換管理與培訓(xùn)要求等執(zhí)行不力。新生兒重癥病例診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)操作的感染防控不到位，尤其是呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰、靜脈輸液，以及靜脈營養(yǎng)液配置和輸注等。新生兒病房感染防控規(guī)章制度、操作規(guī)程等不完善，且未及時(shí)更新，手衛(wèi)生和環(huán)境物體表面清潔消毒不到位。
(三)感染暴發(fā)報(bào)告制度執(zhí)行不力。《醫(yī)院感染管理辦法》對發(fā)生感染暴發(fā)后的報(bào)告程序和時(shí)限作出了明確規(guī)定。該院新生兒科于4月5日出現(xiàn)第1例新生兒感染，7日出現(xiàn)第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。醫(yī)院未嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，沒有及時(shí)采取積極有效的隔離防控措施，給后續(xù)醫(yī)療救治和處置工作帶來不利影響。
三、事件處理結(jié)果
按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)責(zé)令鄂爾多斯市中心醫(yī)院關(guān)閉東勝部新生兒科并限期整改，對負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的院黨委書記、院長給予行政警告處分，對分管副院長給予撤職處分，對新生兒科主任給予撤職處分，對其他責(zé)任人給予降級、撤職、開除的處分。
內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委已責(zé)成鄂爾多斯市衛(wèi)生健康委作出深刻檢查，在自治區(qū)通報(bào)該事件，開展產(chǎn)科、新生兒科、血液透析等重點(diǎn)領(lǐng)域的感染防控大排查，并將感染防控作為“一票否決”項(xiàng)納入院長考核、聘任和醫(yī)院績效考核、評審評價(jià)、評優(yōu)選先等工作。
四、工作要求
各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒。要進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化“以病人為中心”的理念，全面加強(qiáng)感染防控管理，堅(jiān)守質(zhì)量安全底線。
(一)切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識，高度重視感控工作。各地衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要踐行人民至上、生命至上理念，站在維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的高度，強(qiáng)化崗位責(zé)任，將日常感控工作與常態(tài)化疫情防控工作同部署、同推進(jìn)。要落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度以及疫情防控等要求，同時(shí)針對本次事件暴露出的問題，在節(jié)假日期間病區(qū)管理、醫(yī)務(wù)人員配備、重點(diǎn)科室感控管理等方面，查漏補(bǔ)缺、堵塞漏洞，采取有效措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。
(二)強(qiáng)化制度措施落實(shí)，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行感染防控基本制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，狠抓制度措施的落實(shí)。切實(shí)加強(qiáng)新生兒病房等重點(diǎn)科室的感染防控工作，常態(tài)化開展醫(yī)務(wù)人員教育培訓(xùn)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步落實(shí)感染監(jiān)測及報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)明顯感染隱患或異常情況，醫(yī)務(wù)人員必須履行報(bào)告義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。在臨床執(zhí)業(yè)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)感染性病例聚集、發(fā)生疑似感染暴發(fā)或感染暴發(fā)時(shí)，必須按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門。
(三)加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)管作用，依托專業(yè)組織和專家力量，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作的日常管理。通過建立感控定期巡查制度、加大績效考核力度、作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審和評優(yōu)評先重要指標(biāo)等方式，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效落實(shí)感染防控各項(xiàng)制度和措施。對于因不重視感控工作、有制度不執(zhí)行、有措施不落實(shí)而導(dǎo)致的感染事件，要依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅追究有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員責(zé)任。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2021年4月25日
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