新京報訊（記者 姜慧梓）我國職工基本醫(yī)療保險制度迎來重大調(diào)整。未來不需住院、在門診看病即可使用醫(yī)保報銷結(jié)算；家庭成員均可使用職工醫(yī)保個人賬戶里的錢看病、買藥。此外，單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個人賬戶。
4月22日，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》對外公布。同日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，國家醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人對《指導(dǎo)意見》進(jìn)行解讀。
職工基本醫(yī)療保險基金分兩大塊，一塊是統(tǒng)籌基金，是大池子；另一塊是個人賬戶，是小池子。
此次改革中所稱“共濟(jì)”，也有“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”兩方面內(nèi)涵。
“大共濟(jì)”針對的是統(tǒng)籌基金“大池子”，通過建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷。同時，持醫(yī)院醫(yī)生開具的外配處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥，也可以使用統(tǒng)籌基金支付。
“小共濟(jì)”則針對“小池子”，是指由個人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)。個人賬戶過去只能自己用，現(xiàn)在個人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)藥店購藥，均可以由個人賬戶支付。
此外，新政還改革了個人賬戶的計(jì)入辦法。個人賬戶過去一直由單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。改革后，單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個人賬戶，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；同時，個人繳費(fèi)部分也不再全部計(jì)入個人賬戶，而是按照個人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入個人賬戶。
國家醫(yī)保局副局長陳金甫給出“時間表”：省級政府于今年底出臺措施，部署各地區(qū)落實(shí)改革舉措；在具體落實(shí)上，給地方三年左右的過渡期�？傮w來說，我國將通過三年左右時間完成這項(xiàng)重要的制度轉(zhuǎn)軌。
一問：門診以后可以使用醫(yī)保報銷了嗎？“可以”
陳金甫解釋，原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶負(fù)責(zé)門診，這就導(dǎo)致老百姓(603883,股吧)但凡要報銷就得去住院。新政實(shí)施后，現(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。
在陳金甫看來，將共濟(jì)保障延伸到門診是這次改革的核心。過去我國的醫(yī)療保障體系可以簡單總結(jié)為“統(tǒng)籌基金管大病，個人賬戶管小病”。這是當(dāng)時的發(fā)展階段決定的，在經(jīng)濟(jì)支撐能力有限的情況下，要首先滿足老百姓解決大病的最大愿望。
隨著中國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，統(tǒng)籌基金的保障能力越來越強(qiáng)，個人賬戶的局限性卻日益凸顯：盡管不斷計(jì)入，但由于僅能自己使用，導(dǎo)致健康人群和非健康人群積累差距過大，家庭成員間也無法共濟(jì)。
這樣的制度導(dǎo)致了“小病大養(yǎng)”（住院）現(xiàn)象，職工醫(yī)保的住院率達(dá)到了19%，老年人的住院率達(dá)到了40%。特別是老年人患慢病的比較多，要想報銷干脆住院去。
新政提出，建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，不再靠個人賬戶解決。
同時，加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用逐步納入門診保障范圍。
此外，參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的也可以使用統(tǒng)籌基金支付。
二問：個人賬戶可以給家庭成員共同使用嗎？“可以”
新政中，個人賬戶允許家庭成員共濟(jì)這一變化引起廣泛關(guān)注。這意味著，職工個人賬戶的使用范圍由原來只能自己用，拓展到家庭成員可以共同使用。具體有三方面表現(xiàn)。
一是職工個人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費(fèi)用（即統(tǒng)籌基金報銷后），均可以由職工個人賬戶支付。
二是，在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，均可以用家庭成員的職工醫(yī)保個人賬戶支付。
三是，職工的個人賬戶還可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費(fèi)。
值得注意的是，這次說的家庭共濟(jì)是針對個人賬戶，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。
國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東解釋，對大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對等的原則，根據(jù)參保繳費(fèi)的情況來享受相應(yīng)的待遇。
也就是說，參加職工基本醫(yī)療保險的，享受統(tǒng)籌基金報銷的相應(yīng)待遇，參加居民醫(yī)療保險的，享受居民醫(yī)�；饒箐N的相應(yīng)待遇。
三問：個人賬戶的錢減少了會影響待遇嗎？“新計(jì)入少了，權(quán)益沒變”
個人賬戶過去一直由單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)兩部分構(gòu)成。根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系，職工個人繳費(fèi)部分，全部計(jì)入個人賬戶。用人單位繳費(fèi)部分則劃分成兩塊，一塊劃入統(tǒng)籌基金，一塊劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)綜合多方面因素確定。
簡單來說，過去醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費(fèi)的全部和單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%。此次改革后，單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個人賬戶，同時，個人繳費(fèi)部分按照個人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入個人賬戶。
簡單算賬可見，個人賬戶的錢少了，統(tǒng)籌基金的錢多了。有人擔(dān)心，個人賬戶的錢少了會影響待遇嗎？職工個人“虧”了嗎？
陳金甫表示，如果改革到位，基本上每個人的個人賬戶新的計(jì)入都會減少。但是，改革后個人積累仍然歸個人所有，權(quán)益沒變。個人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能降低。
他解釋，個人賬戶和統(tǒng)籌基金的“一少一多”體現(xiàn)了制度的輪換：普遍個人賬戶的新計(jì)入減少，并不意味著職工的保障會損失，而是被放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。
“個人賬戶的多少，對當(dāng)下個體來說，有多和少的區(qū)別，但制度上來說共濟(jì)保障更具有風(fēng)險防范功能。”
陳金甫表示，新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能將顯著放大，既用于實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療服務(wù)購買，又有利于人群基金的共濟(jì)，更有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。
“如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟(jì)保障作用。每個人去繳費(fèi)參保購買醫(yī)療服務(wù)的時候，這就形成了保險。保險共濟(jì)機(jī)制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險�！标惤鸶φf。
四問：影響在藥店使用醫(yī)保嗎？網(wǎng)上購藥可以使用醫(yī)保嗎？“有變化”“可以”
職工醫(yī)保個人賬戶的錢基本都花在了藥店，根據(jù)國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，截至2020年底，全國定點(diǎn)醫(yī)療藥店約39萬家，個人賬戶每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用支出約在2千億元以上。
新政逐步落地后，職工在藥店購藥結(jié)算將發(fā)生一定變化。
變化之一，是將統(tǒng)籌基金報銷延伸到了藥店。也就是說，不僅個人賬戶可以在藥店結(jié)算使用，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后，也可以憑醫(yī)生開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報銷待遇。
變化之二，是拓寬了個人賬戶使用范圍。個人賬戶不僅可以用于在藥店購藥，還可以購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。
此外，對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。
五問：個人賬戶使用“拓圍”，意味著可以自由使用了嗎？“不可以”
“拓圍”同時，新政也對個人賬戶的支付范圍加以限定。明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
社會上有聲音認(rèn)為，個人賬戶是自己的錢，可以自由支配。對此，陳金甫表示，個人賬戶不完全是個人隨意使用或者可以無限擴(kuò)大范圍的。
他明確了幾個概念邊界：個人賬戶的使用在你，但是個人賬戶仍然是基于社會保險法以及相關(guān)法律設(shè)計(jì)的基金，這個基金是用于社會保險的，是防范疾病風(fēng)險的定向使用。
希望用個人賬戶購買保健品、進(jìn)行健身養(yǎng)生消費(fèi)，從而減少疾病，這是混淆了個人責(zé)任和社會責(zé)任。做好健康自我維護(hù)是個人責(zé)任，當(dāng)真正發(fā)生疾病風(fēng)險的時候，社會保險給你一定的保障，這是社會責(zé)任。
不僅如此，從現(xiàn)階段我國醫(yī)�；鸬闹Ц赌芰�，也還無法支付非醫(yī)療費(fèi)用的支出。
樊衛(wèi)東表示，建立基本醫(yī)療保險的制度主要目的是解決全體參保人員的疾病醫(yī)療后顧之憂，是保障公民在患病時的基本醫(yī)療需求。受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展以及基金支撐能力所限，我們的保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段，還只能保障基本。
“換句話說，醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段還沒有能力和空間去支付非醫(yī)療費(fèi)用的支出”。
數(shù)據(jù)顯示，2019年全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入約3.7萬億元，同期醫(yī)療保險基金總收入2.4萬億元，這說明，現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金保障水平離民眾的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在。
新京報記者 姜慧梓
編輯 陳思 校對 薛京寧
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