醫(yī)保之外也有“藥神” 多方共付擬破特藥高價

　　[ 2019年12月的國家醫(yī)保談判中，22種抗癌藥、7個罕見病用藥被納入醫(yī)保目錄，降價幅度超過60%。 ]

　　吳真是一位工作生活在蘇州的普通職工，去年底被確診為卵巢癌，前后共計發(fā)生醫(yī)療費用65萬元。經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，職工醫(yī)�；�金支付了27萬元，大病保險支付了14萬元，個人仍需負擔24萬元。其中，醫(yī)療費用9萬元，純自費藥物費用15萬元。

　　盡管醫(yī)保和大病保險已經(jīng)為其減少了超過六成的支出，但24萬元的個人承擔部分，對吳真和她的家庭來說，仍是一個巨大的負擔。

　　疾病經(jīng)濟負擔，是癌癥治療中不可忽視的重要因素之一。盡管創(chuàng)新藥物、治療水平等外在因素在不斷提升，但患者能否獲得相應的經(jīng)濟支持仍是治療進展的決定性因素。

　　大病特藥面臨的價格挑戰(zhàn)

　　根據(jù)吳真介紹，她的自費藥物中價格較高的是一款名為“則樂（尼拉帕利）”的小分子聚（ADP-核糖）PARP 1/2抑制劑，每月的用藥價格超過2萬元。

　　資料顯示，則樂是首個本土生產(chǎn)的國家Ⅰ類新藥PARP抑制劑，由國內(nèi)創(chuàng)新藥企再鼎醫(yī)藥于2016年9月從美國腫瘤研發(fā)生物制藥公司Tesaro.(NASDAQ:TSRO)手中買下其在中國市場的獨家研發(fā)和銷售權(quán)。2017年3月，這一藥物在美國獲批，同年11月在歐洲獲批；2019年12月在中國內(nèi)地獲批上市，是全球第一個獲批的適用于所有鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者群體，且無論BRCA（乳腺癌易感基因，包括BRCA1和BRCA2）是否突變的PARP抑制劑。

　　和絕大多數(shù)創(chuàng)新藥物一樣，由于則樂開發(fā)的高投入、高風險和長周期等特性，其進入市場后，在價格上也面臨較大的考驗。

　　則樂所屬的再鼎醫(yī)藥公司首席商務(wù)官、大中華區(qū)總裁梁怡在接受包括第一財經(jīng)在內(nèi)的記者采訪時直言：“但凡有利于患者的能夠提高他們支付能力、降低他們治療負擔的方式，我們都會愿意合作�！�

　　梁怡此番言論背后也是其他創(chuàng)新藥進入市場后應對價格挑戰(zhàn)而不得不面對的難題——提高患者支付能力，減輕治療負擔，提高藥物可及性。

　　盡管2018年國家醫(yī)療保障局成立，揭開了高價抗癌藥進入醫(yī)保目錄的帷幕，藥企一改過去躺賺姿態(tài)，也必須經(jīng)歷以價換量，爭奪市場份額。

　　但對于尚未收割過市場的創(chuàng)新藥來說，醫(yī)保并非第一步。

　　數(shù)據(jù)顯示，在2019年12月的國家醫(yī)保談判中，22種抗癌藥、7個罕見病用藥被納入醫(yī)保目錄，降價幅度超過60%。

　　一位藥企人士對第一財經(jīng)記者指出：“集中采購制度打破了之前定價思路，進入醫(yī)保幾乎意味著貼著成本價來，因而創(chuàng)新藥進入市場后，必然是有一階段的窗口期，才會考慮挺進醫(yī)保�！�

　　實際上，在2019版國家醫(yī)保藥品目錄公布以前，乙類藥品的15%屬于地方目錄可調(diào)整的權(quán)限，從而形成了所謂的“地方增補目錄”。而如果一個藥品品種能進入全國半數(shù)以上省份的增補醫(yī)保目錄，或者一個品種在個別省份的銷量占全國銷量的大半部分，那么這個藥品是否進入國家版醫(yī)保目錄，對企業(yè)而言沒有太大差異。

　　因此，當藥品沒能進入國家醫(yī)保時，藥企一般會盡力讓自己的藥品通過增補的方式進入地方醫(yī)保目錄。

　　然而，2019版目錄發(fā)布后，國家醫(yī)保局就明確提出要廢除地方增補目錄，即“除有特殊規(guī)定的以外，地方不再進行乙類藥品調(diào)整，原增補的品種原則上應在3年內(nèi)逐步消化，并優(yōu)先消化被納入國家重點監(jiān)控范圍的品種”。

　　多地探索“多方共付機制”

　　隨著地方增補目錄的口子都被關(guān)上，創(chuàng)新藥企業(yè)如何在窗口期提高藥物可及性？與地方政府牽頭的商業(yè)保險合作項目應運而生，因此，產(chǎn)生了多個具有代表性的區(qū)域模式，包括佛山模式、蘇州模式、青島模式等。

　　上述藥企人士對第一財經(jīng)記者形容：“地方政府用這種‘劍走偏鋒’的方式，既解決了轄內(nèi)部分居民因病致貧、因病返貧的問題，又能滿足藥企實現(xiàn)多元化支付，提高高值藥品的可及性�！�

　　從蘇州市的平均醫(yī)療負擔來看，2019年時，蘇州市職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用的個人現(xiàn)金全口徑的負擔水平大概在23%，也就是說100塊錢的住院加門診費用還有23塊錢需要老百姓(603883,股吧)個人負擔。吳真罹患的是癌癥，自己負擔的比例比平均水平更高一些。

　　這位藥企人士表示，以蘇州為例，其轄內(nèi)社會基本醫(yī)療保險參保人員，不限年齡職業(yè)，用醫(yī)保賬戶余額中支付49元/人/年，即可保障涵蓋基本醫(yī)療保險、大病保險補償后個人承擔的自負費用和合規(guī)自費費用，同時保障15種純自費腫瘤特藥。

　　第一財經(jīng)記者以吳真的遭遇算了一筆賬，如果吳真此前購買了這一49元一年的保險，她自費部分的醫(yī)療費用可獲得理賠4.55萬元，純自費的則樂亦可獲得10.5萬元的理賠。她的個人負擔也將從24萬元降至8.95萬元。

　　梁怡告訴記者，目前因為還處在興起的階段，大家都是摸著石頭過河，因而藥企在和商業(yè)保險公司合作時，還不需要牽扯到價格讓渡。不過，隨著市場日漸成熟后，如果能夠形成像美國一樣的一個商業(yè)保險培養(yǎng)模式，應該也會涉及到讓價。

　　他認為，保險行業(yè)與醫(yī)藥行業(yè)，應當需要有充分的溝通與協(xié)作，從而通過其企業(yè)發(fā)揮市場化的機制，幫助國家解決一些民生問題。隨著中國社會老齡化越來越嚴重，醫(yī)藥負擔也會越來越重，那么醫(yī)藥公司與保險合作則是很好的嘗試。未來，這一市場會很大。

　　而保險公司方面，特藥保險作為醫(yī)療創(chuàng)新支付方式的一種，為健康人群提供了低成本的用藥保障方式，也為保險公司豐富了業(yè)務(wù)產(chǎn)品。高值創(chuàng)新藥進入國內(nèi)市場不必再受困于以醫(yī)�；�金為單一支付方而引發(fā)對藥價的局限。

　　實際上，除蘇州外，廣東佛山市更早一些時候也推出商業(yè)補充醫(yī)療保險“平安佛醫(yī)保”，保障范圍涵蓋住院、門慢門特病種及癌癥特藥，年均費用為185元/人，而報銷額度可達239.6萬。

　　據(jù)了解，類似覆蓋了腫瘤特藥的配置，從2018年開始就成為了商業(yè)保險，尤其是百萬醫(yī)療險的標配。不過與城市醫(yī)保結(jié)合，上述類似定制的補充醫(yī)療險尚未成氣候。但無論是蘇州、佛山還是其他省市的嘗試，對于藥企、患者、地方政府等利益相關(guān)方來說都會是一個好的開始。

　　(因涉采訪對象隱私，文中吳真為化名)